Komunikace nepříznivých a závažných zpráv

Sdělení závažné zprávy o nepříznivém zdravotním stavu a jeho vývoji, stejně jako například úmrtí nebo předání jakékoliv neočekávané zprávy, je velmi náročným procesem jak pro předávající, tak pro přijímající. V kontextu pomáhajících profesí a poradenství je vhodné vědět, které z kroků byly v procesu sdělování uplatněny, abychom zasažené osoby více nestresovali opakujícími se dotazy a upřesněním toho „co – komu – kdy – jak“ bylo sděleno.

V oblasti speciální pedagogiky jde například o situace nepřiznání nároku na kompenzační, rehabilitační a jinou pomůcku, o situaci, kdy nedojde k plánované operaci, přiznání příspěvku, zamítnutí žádosti různého typu apod. Velkou výzvu představuje rovněž komunikace s pozůstalými (náhlá smrt – neanticipovaná ztráta, očekávané úmrtí – anticipovaná ztráta), v situaci náhlého zhoršení stavu anebo v kontextu perinatální ztráty anebo smrti dítěte.

I v našich podmínkách se již můžeme častěji setkávat se zkratkou BBN, která vymezuje „breaking bad news“. Jde o jakákoliv sdělení, která nepříznivě a závažně ovlivňují anebo ovlivní jedincův pohled na jeho budoucnost. BBN nastává v souvislosti s jakýmikoliv diagnózami a stavy, které negativně ovlivňují vnímání budoucnosti osob a zanechávají dlouhodobý dopad do emoční roviny pacienta, rodiny a zúčastněných stran. BBN v našich podmínkách aplikujeme především do kontextu medicíny a zdravotnictví (závažné informace vycházející z nálezů prenatální diagnostiky či genetického testování, dále se jedná o proces diagnostikování závažných onemocnění nebo stavů, progresi onemocnění po vyčerpání dostupných terapeutických možností apod.). Všeobecně však do oblasti BBN spadá široký záběr stavů, podmínek a situací – jde o vážné dopravní nehody a zranění, sebevraždy anebo náhlou smrt. Je důležité znát, že mechanismus sdělování nepříznivé (závažné) zprávy není přímo závislý na závažnosti stavu (onemocnění), proto je BBN spojováno s tématy krizové intervence, krizové pomoci a první psychosociální pomoci.

Modely procesu sdělování nepříznivých zpráv

V oblasti BBN se postupně ustálily zdokonalující se postupy, jakési modely, s pomocí kterých je proces sdělování v praxi realizován. Východiska spatřujeme v práci s onkologicky nemocnými, ve které je také nejvíce propracována. Jaká bude výsledná kvalita procesu sdělování nepříznivých zpráv, záleží na mnoha faktorech (stres, úzkost, způsob uvažování a možnost akceptovat dané téma, spokojenost s dosavadní péčí apod.). Mezi běžné reakce na sdělenou informaci zpravidla patří pocity šoku, vyděšenost, strach, přijetí situace/zprávy, pocity smutku, ale také například nepřítomnost pocitů znepokojení a obav.

Model SPIKES

Během uplynulých dvaceti let vytvořily lékařské komunity doporučení ke zlepšení komunikačních dovedností profesionálů¹, čímž vznikl model SPIKES (v současné době modifikovaný jako P-SPIKES¹). Vymezuje šest na sebe navazujících kroků s cílem vytvořit prostředí pro proces sdělování s minimem stresu a zátěžových prvků nejen pro příjemce zprávy (pacienti, pečující, rodina, blízcí příbuzní apod.), ale i pro sdělující. Zkratka SPIKES vymezuje počáteční písmena jednotlivých kroků a stručně je můžeme popsat takto^1,2,3:

S (Setting) je úvodní částí a zahrnuje přípravu podmínek pro zahájení procesu sdělování nepříznivých zpráv. Hlavními požadavky jsou volba klidného, soukromého a nerušeného prostoru pro podporu osobám a možnost sdílení náročných zpráv. Nejlepší je vypnout (nebo aspoň ztišit) všechny telefony, pagery a jiná zařízení a soustředit pozornost „tady a teď“ a čas pouze na příjemce zprávy. Je-li to přáním osoby, je vhodné do procesu přizvat také rodinné příslušníky či jiné osoby. Je vhodné sedět, a to bez zbytečných bariér (např. stůl, skříňka, lůžko apod.), a přestože bývá u sdělujících přítomna úzkost, doporučuje se nedávat ji neverbální komunikací příliš najevo. Nutné je respektovat možné obavy příjemců zprávy.

P (Perception) zahrnuje vnímání osoby odborníkem. Obsahuje počáteční zjišťování toho, co vše již o onemocnění, stavu či situaci příjemce ví (jaká absolvoval předchozí vyšetření a s jakými výsledky, závěry, kdo s ním již komunikoval a proč apod.). V této fázi se lze setkat se třemi možnými situacemi:
(1) schůzka a její obsah jsou naprosto neočekávané (zúčastnění absolutně netuší, co se děje a proč);
(2) zúčastnění mohou před sdělením zprávy situaci a její vážnost popírat, zlehčovat; (3) zúčastnění již sdělení nepříznivé zprávy očekávají.

I (Invitation/Information) pracuje s vyjádřeními osoby – osoba je vtažena do procesu a může mít také již aktivní roli. Doporučováno je: (a) ptát se osoby, rodinných příslušníků a blízkých osob zcela přímo – jaké informace pro ně(j) mohou být přínosné, pomáhající; (b) preferovat jazyk, ve kterém příjemce nejlépe rozumí informacím (pozor na odbornou terminologii, formu předávání informací apod.); (c) respektovat to, že někteří lidé budou „chtít vědět vše“ do detailu a žádat doplňující informace, a současně budou ti, pro které situace bude velmi nepříjemná, ohrožující, a budou z ní chtít co nejrychleji uniknout.

K (Knowledge) stojí na přenosu informací od odborníka směrem k příjemci. Je doporučováno:
(a) poskytnout čas a „osobu na sdělení připravit“ (např. „Bohužel, mám pro vás špatné zprávy“ nebo „Omlouvám se, ale musím vám sdělit něco velmi závažného“); (b) použít jednoduchou, jasnou a srozumitelnou řeč (a priori neočekávejme, že nám bude osoba opravdu rozumět); (c) ujistit se, že osoba a blízcí mají dostatečný prostor pro „vstřebání“ předané informace, a současně prostor pro možné dotazy a otázky.

E (Emotions/Empathy) zahrnuje složku empatie, což předpokládá emoce, jednání, chování, reflexe, reakce a prožitky. Je doporučováno: (a) respektovat reakce osoby a vhodně na ně reagovat; (b) používat podporu v podobě např. „Sám/sama bych si přál/a, aby zprávy byly lepší“ anebo „Toto je očividně neskutečně těžká situace“, čímž osobě projevujeme empatii a určitou sounáležitost.

S (Strategy/Summary) je posledním bodem, který ověřuje, zdali příjemce porozuměl důležitým anebo klíčovým částem rozhovoru. Součástí je uzavření setkání, včetně prostoru pro vyjádření se všech zúčastněných. Je doporučováno: (a) nezapomenout na přípravu plánu péče/podpory pro osobu a její rodinu, případně pečující; (b) uzavírat proces a celé setkání reflektivními otázkami jako např. „Dává vám tohle smysl“, nebo „Rozumíte tomu, co nyní bude následovat?“, nebo „Máte dostatek informací k tomu, abyste se mohli sami rozhodnout?“

Přestože model SPIKES je východiskovým, nejstarším a nejčastěji uplatňovaným modelem, můžeme se v kontextu zahraniční praxe setkat také s jinými, například PEWTER (speciálně sestaven pro potřeby neodkladné péče, pohotovosti, řešení náhlých krizových situací – zprávy o úmrtí, násilné činy, střelba ve školách, přírodní katastrofy nebo teroristické útoky), NURSE a dalšími.

V zahraničí je uplatňována také škála Breaking bad news Assessment Schedule (BAS), která je metodou posuzující to, jak dobře profesionálové sdělují nepříznivé, špatné a závažné zprávy. Jedná se o nástroj sestávající z 23 položek, které jsou kategorizovány do pěti oblastí: příprava prostředí; sdělení závažné zprávy; po sdělení vzešlé obavy; informování; další okolnosti.

Studie potvrzují, že přání a potřeby osob a rodin by měly být respektovány v plném rozsahu. Je velmi důležité průběžně zjišťovat edukační potřeby, aby informace, rady a doporučení „přicházely ve vhodné chvíli, vhodným způsobem a ve vhodném množství“. Je správné nesoustředit se pouze „na diagnózu“, ale také na dopad do běžného fungování osoby a její rodiny. Pracovník by měl po každé z fází modelu vytvářet prostor pro otázky a podpořit tak vzájemné porozumění. Rovněž, vzhledem k tomu, že pouze jediné setkání nemusí být dostatečné a uspokojivé, se doporučuje pokračovat dalšími sezeními – vysoké procento osob se po sdělení nepříznivých zpráv cítí neschopnými jakýchkoliv dalších rozhodování a pamatují si pouze střípky informací.

PDA postup

Na základě analýzy výše uvedených modelů můžeme vymezit tři témata, která se společně objevují v doporučených postupech a protokolech, vytvářejících PDA postup⁵:

(1) Preparation – „přípravu“, která je vymezená klíčovým slovem „kdy?“. Zahrnuje přípravu sdělující osoby, osoby přijímací zprávu a blízkých osob a přípravu prostředí.

(2) Delivering – „sdělení“, které je vymezeno klíčovým slovem „co?“.

(3) Arrangement – „plán, naplánování“, vymezené klíčovým slovem „jak?“. Zahrnuje plán dalších setkání, nabídku dalších informací (brožury, podpůrné materiály, kontakty, adresáře). Současně také reagujeme na položené otázky, a pokud to jde, zapojujeme do procesu rozhodování o terapii, intervencích a dalších postupech samotnou osobu, případně rodinu.

Napříč modely lze tedy identifikovat šest zastřešujících oblastí^1,2,4: (1) přípravu na setkání; (2) přípravu prostředí; (3) znalosti, vnímání a očekávání osoby a rodiny; (4) jasnou a přímou komunikaci; (5) emocionální aspekty; (6) shrnutí. Žádným výzkumem nebylo potvrzeno, že obdržení nepříznivé zprávy vždy způsobí psychickou újmu anebo poškození. Přestože sdělení závažné zprávy má zpravidla a priori očekávaný negativní náboj (smutek, šok), mohou například někteří rodiče tuto zprávu vnímat „pozitivně“ – jde o prostor pro plánování, ukotvení v situaci („víme, na čem konečně jsme“), „rozlousknutí“ situace, čekacích lhůt a získání finálního verdiktu, ať už je jakýkoliv, respektive jakkoliv nepříznivý.

Proces sdělování závažných zpráv je důležitou komunikační kompetencí a dovedností každého profesionála. Mnoho klientů očekává, že každý profesionál výše uvedenými schopnostmi disponuje automaticky. Přínosy dobře provedeného procesu sdělování nepříznivé zprávy nemusí být spatřovány pouze na straně příjemce, ale také u týmu pracujícího s osobou a rodinou. Díky tomu je klient součástí procesu péče a podpory na základě jeho potřeb a požadavků, které určují plánování následných intervencí. Sdělování nepříznivých zpráv je stále nejnáročnější formou klinické komunikace, na kterou by měli být odborníci standardně odborně a současně velmi lidsky připravováni.

Příspěvek je dedikován projektu GF_PdF_2019_0007.

Literatura  

 [1] Buckman, R. A. (2005). Breaking Bad News: The SPIKES strategy. Community Oncology (2), 138–142.

 [2] Buckman, R. (1992). How to Break Bad News: A Guide for Health Care Professionals. Baltimore: Johns Hopkins Press.

[3] Seifart, C., Hofmann, M., Bär, T., Riera Knorrenschild, J., Seifart, U., Rief, W. (2014). Breaking bad news – what patients want and what they get: evaluating the SPIKES protocol in Germany. Annals of Oncology (25), 707–711.

 [4 Hafidz, M. I. A., Zainudin, L. D. (2016). Breaking Bad News: An essential skill for doctors. Medical Journal of Malaysia (71), 26–27.

 [5] Ahmady, A. E. et al. (2014). A Suitable Model for Breaking Bad News: Review of Recommendations. JMED Research (2014), 1–15.

Mgr. et Mgr. Jan Chrastina, Ph.D., je odborným asistentem Ústavu speciálněpedagogických studií Pedagogické fakulty UP v Olomouci. Vystudoval obor učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro SOŠ  a obor speciálně pedagogická andragogika na Pedagogické fakultě UP. Doktorát získal na Fakultě zdravotnických věd UP. Věnuje se problematice dlouhodobých onemocnění, somatopedii, infaustních stavů, umírání a doprovázení, sexualitě a kvalitativní výzkumné metodologii. V posledních letech je autorem dvou ojedinělých knih: Sexualita a intimita v závěru života a Případová studie – metoda kvalitativní výzkumné strategie a designování výzkumu.