UKAZUJE SE, ŽE NAŠE PRÁCE MÁ SMYSL. DÁVÁ RODIČŮM NADĚJI

MUDr. Lumír Kantor, Ph.D. je od 1997 primářem Novorozeneckého oddělení Fakultní nemocnice v Olomouci. Je předsedou České neonatologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. 

Pane primáři, můžete prosím představit Vaše olomoucké pracoviště?

Jsme jedno ze dvanácti perinatologických center České republiky. Ročně u nás proběhne 2500 porodů, takže bych řekl, že jsme střední velikosti. Pracuje u nás 70 sester, 10 lékařů. Máme intenzivní péči, intermediární péči a fyziologickou péči o zdravé novorozence. Úroveň úmrtnosti na našem pracovišti je srovnatelná s výsledky celé republiky. Na intermediární péči a JIP se snažíme o to, aby se drtivá většina dětí porodila tady v Olomouci, abychom si pro ně nemuseli jezdit. To je jeden z velkých faktorů, proč máme v České republice tak nízkou úmrtnost. Protože se daří koncentrovat, čili přivézt děti (maminky), u kterých vypadá, že budou komplikace, ještě in utero do centra a teprve tady porodit, když už se nedá nic jiného dělat. Je prokazatelné, že když se tyto děti narodí někde jinde a musí se ty křehké uzlíčky převážet, tak jsou velmi zranitelné. U dětí, které se narodí tzv. venku, čili v nějaké nemocnici, odkud se musí přivézt v inkubátoru, bývá vyšší úmrtnost.  Takže v mamince je to nejlepší. Jsme spádoví pro celý Olomoucký kraj a pomáháme si s Ostravou a Zlínem. Na Moravě jsou čtyři perinatální centra: Ostrava, Olomouc, Zlín a Brno.V Čechách je jich 8, z toho 3 jsou v Praze.  

Jste předsedou České neonatologické společnosti, jakými otázkami se zabývá současná neonatologie?

Když se podívám na dobu mého působení, tak v devadesátých letech se snižovala úmrtnost novorozených dětí, která byla na začátku devadesátých let katastrofální. Nebyla to vina lékařů, byla to vina systému, před rokem 89 nebyly přístroje, …. Po roce 1990 byl entuziazmus lidí takový, že to vedlo k zásadnímu snížení úmrtnosti, dostala se pod hranici 5 promile perinatální úmrtnosti, což je považováno za standard vyspělé země. Perinatální úmrtnost znamená, že se dítě buď narodí mrtvé, nebo zemře do sedmého dne. Dalším důvodem snížení této úmrtnosti byly organizační změny, zavedení tzv. třístupňové péče – péče o fyziologické novorozence, intermediární péči a intenzivní péči. Počet perinatálních center se nezměnil, v České republice je jich stále dvanáct, pokrýváme celou republiku, vzájemně si pomáháme. To je důležitý faktor, že neonatologové nevytváří zbytečně konkurenční prostředí, pouze zdravě konkurenční. Pomáháme si, když např. nemám v Olomouci místo, zavolám kolegovi do Zlína nebo do Ostravy. Zrovna teď tady máme dítě z Ostravy. Pomáháme si a to je důležité, protože to se odráží i na vztahu zaměstnanců k dětem. Už od začátku devadesátých let spolupracujeme s ranou péčí. V té době to bylo hodně progresivní, ještě jsme nevěděli, kolik nezralých, nemocných dětí to bude.To všechno vznikalo. Raná péče, to byl úplně nový pojem a do dnešní doby se tato služba dostala na velmi vysokou úroveň. To, že máme tak málo postižených dětí není jen vítězství neonatologů, ale souvisí to se vším, i s ranou péčí. 

Desetileté období mezi rokem 2000 a 2010 bylo věnováno sledování, kolik dětí máme následně postižených nebo handicapovaných, s těžkým nebo středním handicapem. Nejlepší metodikou se proto ukázala být jednotná metodika Evropské asociace perinatální medicíny, kterou v České republice zaváděl pan docent Zoban (neonatolog z Fakultní nemocnice Motol v Praze). Všech 12 perinatálních center v republice vždy nahlásí, kolik dětí spadá do jednotlivých kategorií, sleduje se výskyt těžké poruchy sluchu, těžké poruchy zraku, kolik dětí má dětskou mozkovou obrnu, psychomotorickou retardaci a ještě několik kategorií.  Data se sledují u dětí s porodní váhou pod 1500 g ve dvou letech jejich života. V devadesátých letech jsme často slyšeli, že snižujeme úmrtnost, ale přibývá nám dětí s postižením. Ukázalo se ale, že to není pravda a že nám naopak počet dětí s postižením velmi intenzivně klesá. Je vidět, že ten obrovský přerod neonatologie během posledních 25 let má výsledky.

Neonatologie a porodnictví v České republice musí řešit zvyšující se počet nezralých dětí. V roce 2010 byl počet dětí s nízkou porodní hmotností v České republice vyšší než ve většině Evropy. Je to způsobeno pravděpodobně vyšším věkem maminek, dále pak zvyšujícím se počtem IVF (umělého oplodnění), kdy se jedná hlavně o IVF dvojčat. Už nějakou dobu ale počet dvojčat z umělého oplodnění výrazně klesá, to je důležitá věc. Jednočetné těhotenství z umělého oplodnění nemá na předčasné narození až takový vliv, téměř žádný, ale vícečetné těhotenství ano.

Co se týče spolupráce s ostatními organizacemi, od roku 2010 se nám objevily kromě rané péče i pacientské organizace. Na celostátní úrovni spolupracujeme hlavně s Nedoklubkem, tam si rozumíme hodně. (Nedoklubko je rodičovská organizace, která působí od roku 2002, je členem mezinárodní organizace EFCNI, pozn.redakce).  Teď zrovna jsem psal kolegům ohledně Dne purpurového srdce. Tento den je věnován připomenutí předčasně narozených dětí a předčasného porodu vůbec, připravujeme konferenci. (Prematurity Day, Světový den předčasně narozených dětí se oslavuje každoročně 17. listopadu,pozn.redakce)

A jaké téma řeší současná neonatologie?

V současné době se snažíme jít cestou tzv. individualizované vývojové péče – Newborn Individualized Development Care and Assessment Program (NIDCAP). Je prokázané, že vazba mezi dítětem a maminkou a tatínkem má svůj velký význam. Na to někteří mohou říct:„my jsme to věděli, my jsme to říkali“, my neonatologové jsme nikdy neříkali, že vazba význam nemá, ale teď už jsou konečně důkazy, že ta vazba význam má. Např. u potkanů je prokázáno, že potkan, který nebyl separován od matky má bohatší vrstvu bílých mozkových buněk než potkan, který byl od matky separovaný. My se od prvního okamžiku snažíme, aby bylo dítě s matkou co nejvíce.  Problém je v tom, že by byly potřeba stavební úpravy, úplně nové prostory, jiná koncepce. Vím, že na většině velkých pracovišť v České republice dělají vše pro to, aby na intenzivní péči zůstalo dítě s matkou co nejdéle. Nedá se to zatím dělat tak, jak bychom si to představovali, prostor JIP je omezený, ale rodiče tam jsou. Kdybychom teď přišli dolů na intenzivní péči, tak tam budou určitě sedět dvě, tři, čtyři maminky na deseti lůžkách, budou odstříkávat nebo budou klokánkovat. To je velká zásluha našich sester, že tyto novinky prosazují. Model NIDCAP, o kterém mluvíme, vychází z toho, že dítě a rodiče jsou středem toho systému, potom je tady neonatální intenzivní péče, nemocnice a pak celá společnost. To se mi líbí. Není to ale jednoduché nacházet ty nové cesty v bludišti zákonů a hygienických opatření, přirozeně.

Model rodinné péče je jedna věc, další důležitá část je vývoj dítěte. Dítě, které se narodí ve 24. týdnu má jiné potřeby než dítě ve 28., 29, nebo 38. týdnu. Zase to může vypadat jako „nový objev“, ale my to musíme mít nějakým způsobem potvrzené. Nemůžeme na základě toho, že jedna paní povídala, např. že dětem ve 26. týdnu se líbí to a to, začít používat nějakou metodu. Velmi často se děti mohou stát obětí manipulace určitých lidí, kteří tvrdí, že těmto dětem to dělá dobře, začnou s nimi např. nějakým způsobem cvičit, vymýšlet nějaké věci, které nejsou opodstatněné studiemi. My na ty děti musíme dávat věci, které fungují.

Vedle změn, které jsou ekonomický náročné, jsou ale změny, které jsou levné, ale přínosné. Není potřeba moc peněz, ale např. se dá udělat toto a toto. Zhruba před rokem jsme začali na oddělení intenzivní péče pouštět babičky a děti -  sourozence. Není to obvyklé. Může se stát, že se nám na oddělení rozběhne nozokomiální infekce (nemocniční infekce, pozn. redakce) a to je pak smršť a tragédie. To může skončit úmrtím, několika úmrtími během jednoho dne. To jenom hledíte a přemýšlíte, odkud ta bakterie přišla. Děti na novorozenecké JIP nemají vysokou imunitu, nemají žádnou imunitu, proto mají inkubátory, mimo jiné.

Další „levnou změnou“ je, že netelefonujeme na JIP, odběr krve a jiné výkony dělají vždy dvě osoby. Jedna osoba dítě stabilizuje, aby mělo pocit jistoty, druhá dělá odběry – sdružování výkonů. Abychom nedělali odběr a za pět minut nedělali další. Snažíme se o to, i když je to složité. Úkonů je strašně moc, musí se koordinovat, je moc také sestřiček, je hodně lékařů a různých názorů.

A pohled do budoucna?

Dalším směrem neonatologie by mělo být udržet nízkou hladinu úmrtnosti a morbidity, což už samo o sobě je velmi těžké, a dál se rozvíjet ještě více friendly k dětem, než jsme přirozeně byli. To sebou nese potřebu změn, o kterých jsme mluvili. Nejen ty  levné změny, ale také změny ekonomicky náročné. Potřebujeme přestavět podle nových vzorů porodnice. Je to obtížné, aby byly na JIP pokojíčky pro maminku s dítětem. U nás ta tendence je, aby mohla matka být s dítětem po celou dobu. A to znamená i přítomnost u těch nejhorších věcí. Znamená to změnit myšlení personálu, což máme velké štěstí, protože moje sestry jsou hodně flexibilní.  Vždycky se najde 20% lidí, kteří řeknou, že to nemá cenu, že takhle to nebylo, ale to našlápnutí na to je u mě na oddělení znatelně cítit. Příkladem můžou být kamery, které jsme instalovali na JIP, aby se mohli rodiče podívat na své dítě i doma. Jenda maminka mi říkala, že si s dětmi (sourozenci) večer vlezli do postele a měli brášku na videu mezi sebou. To jsou v zásadě drobné věci, ale moc pomůžou. Novinkou z minulého týdne jsou tablety, které dáváme maminkám hned po císařském řezu na pooperační pokoj tak, aby mohli své dítě, které je na JIP, vidět co nejdříve. 

Když se narodí dítě předčasně, jaká jsou s tím spojená největší rizika, s čím se potýkají dítě a jeho rodiče?   

To má dva faktory. Fyzický faktor, nemoc jako takovou a pak faktor psychický. Co se týče nemocí, tak jednodušší pro nás je, byť narozené dítě třeba už ve 26. týdnu, ale jinak zdravé. Jak říkal profesor Plavka (primář neonatologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, pozn. redakce), nejjednodušší je čistá nezralost, čili zdravé dítě s nezralostí. Ale když je tam nezralost a infekce, která velmi často předčasný porod vyvolává a dítě tu infekci má, tak je velmi často nezachranitelné. Čas od času se stává, že se narodí dítě a za hodinu zemře, protože mělo těžkou infekci (mluvím pořád o nezralých dětech). Teď už se to naštěstí daří, metody se zdokonalují. Je důležité, aby maminka dostala před porodem kortikoidy. Ty navodí u dítěte plicní zralost takovou, že dítě je schopno si udržet hladinu kyslíku. My té hladině třeba pomůžeme a dítě si je už schopno tuto hladinu kyslíku udržet.Intenzivní péče spočívá v nahrazení dělohy a placenty po určité období.Pro nás je nejvýhodnější prostá nezralost.

Nejkritičtější, nejzranitelnější jsou děti narozené ve 24. a 25. týdnu. Mezi 24. a 25. týdnem je velký rozdíl,co se týká dalších postižení. Mezi 25. a 26. týdnem už takový rozdíl není. Na druhé straně to ale není důvod pro to, abychom přerušili tu věc, že máme hranici životaschopnosti 24. gestační týden (24+0). Ten důvod k tomu, abychom tuto hranici revidovali, tady není. V roce 2011 v rámci akce Děkujeme, odcházíme, byla svolána etická komise Ministerstva zdravotnictví a tam jsme museli obhajovat naše výsledky. A i tato etická komise složená z vážených lidí se usnesla, že se do toho zasahovat nemá, na základě ostatních zkušeností, výsledků a tak dál. A teď se začíná mluvit, že když má dítě gestační stáří 23+6, že jej necháme automaticky umřít, tak to úplně není. To se vždycky musí vedle věku hodnotit také stav dítěte, eventuálně plodu, když nevíme, jak vypadá. Všechno si musíme před každou takovou věcí sami zodpovědět.

Další kapitolou jsou děti s lehkou nezralostí, tyto děti se rodí mezi 32. a 36. týdnem. Ve srovnání s dětmi, které jsou narozeny mezi 37. až 42. týdnem, se ukazuje, že středně a lehce nedonošení novorozenci se „rizikovostí“ zásadně liší od donošených novorozenců. Např. riziko infekce je zvýšeno 14x.

Předčasné narození dítěte je pro rodiče velmi náročnou situací? Jak se Vám daří s rodiči komunikovat?

Pro komunikaci mezi lékařem a pacientem, rodiči dítěte je důležitá vzájemná důvěra.  Je otázka, jak vést vzájemný rozhovor…rodiče,lékař, a co si sdělit, co si nesdělit. Objektivní informaci z mého pohledu v podstatě nelze předat. Když člověk pomine tu verbální stránku, kdy oznamuji něco, ale ta nonverbální, to tam vždycky bude. Když já si stoupnu a řeknu jednu holou větu té paní, jejím rodičům, manželovi, sourozencům…tak každý tu holou větu pochopí úplně jinak. V podstatě. Každý za tím něco hledá, je podezřívavý. Bohužel ono to souvisí s fenoménem dnešní doby a to je lež a ta je úplně běžná. Takže pokud člověk nelže, tak je za bílou vránu. Lež je běžná a to je vždycky podle sebe soudím tebe, takže bohužel ta společnost je prolezlá nepravdomluvností, takže každý za vším vidí lež. Nebo předpokládá…a ty lidi, kteří většinou lžou, tak nad tím takto přemýšlí a potom je to daleko složitější než ve společnosti, kde ta lež není tak běžná. Už před několika lety jsem někde četl, že snad 80% lidí považuje lež za běžnou součást života.  To je hrozná škoda, protože, jak by se nám žilo, kdybychom si věřili a naopak by byli bílé vrány ti, co by lhali.

Na jednotku intenzivní péče se dostávají nejen dětí nezralé, ale také děti, které se narodily při komplikovaném porodu?

Ano, na JIP jdou i děti, které jsou narozené v termínu, ale jsou laicky řečeno přidušené. Je to komplikace během porodu. Ve společnosti vzniká dojem, mluví o tom zastánci porodů doma, že fyziologické těhotenství rovná se fyziologický porod, což je úplný nesmysl. A pokud se něco takového stane, tak se o ty děti staráme my. Jsme na porodním sále, pokud je tam nějaká atypie, je špatné KTG, tak potom jsme tam my neonatologové, mimo perinatologická centra na okresních nemocnicích jsou tam pediatři. Měli bychom být schopni poskytnout resuscitaci na úrovni doby, což je také věc, která se neustále vyvíjí. Případně se můžeme dál starat v tom smyslu, že když dítě splní určitá kritéria, dáme ho na tzv. hypothermii, čili na podchlazení, kdy má dítě teplotu nižší o pár stupňů, v tom stavu je 3 dny a mozek si laicky řečeno odpočine. To má velmi dobré výsledky.

Jak se díváte na prenatální diagnostiku vrozených vývojových vad? Potkáváte se s rodiči, kteří se rozhodli, že budou v těhotenství pokračovat, i když je velmi vysoké riziko, že jejich dítě bude mít postižení?

Takové rodiče máme. Ty změny jsou svým způsobem nádherné. Když se začátkem devadesátých let maminka z religiózních nebo i jiných důvodů rozhodla, že dítě donosí, tak se na ni část lidí dívala přes prsty a ti ostatní mlčeli. A teď je to spíš naopak. Máme lidi, kteří to chápou, některým to nejde do hlavy, přirozeně. Naštěstí nejsme všichni stejní.  Už se to respektuje daleko víc.

Náš časopis je věnován dětskému sluchu, stále velice diskutovanou otázkou je screening sluchu novorozenců, provádíte ho na vašem pracovišti?

U nás v Olomouci děláme screening sluchu u všech novorozenců. Screeningové vyšetření sluchu u dětí na intermediární a intenzivní péči jsme začali provádět mezi prvními republice. Teď posledních pár let provádíme screening sluchu u všech novorozenců, myslím, že to dělá většina pracovišť. Impulsem pro nás byla vyhláška, která screening sluchu všech novorozenců doporučovala (Metodický pokyn k provádění screeningu sluchu u novorozenců z roku 2012, pozn.redakce). Je zajímavé, že třeba tehdejší předseda neonatologické společnosti se dozvěděl o tom, že vyšla vyhláška, že se doporučuje screening sluchu až 14 dní po tom, co ta vyhláška vyšla na ministerstvu. Neměli jsme možnost ji připomínkovat.

Kdo u Vás screening sluchu provádí? Jaký je další postup?

Screening sluchu provádějí sestry, jsou nejpečlivější. Výsledek vyšetření se píše do propouštěcí zprávy a v případě nevýbavných otoakustických emisí je následně dítě odesláno na ORL kliniku naší nemocnice k dalšímu vyšetření.

U některých antibiotik, které se využívají k léčbě infekcí u předčasně narozených dětí, jsou známy jejich ototoxické léky. Je možné sledovat hladinu těchto léků tak, aby nedošlo k poškození sluchu dítěte?

My to děláme už roky, u nás v Olomouci už asi 15 let. Myslím, že se to dělá na většině perinatologických pracovišť v republice. Přirozeně, že se to nedělá u všech léků, ale tam kde víme jednoznačně, že je ototoxický účinek, tak tam to pečlivě sledujeme. Vzpomínám si, že někdy v roce 1993, kdy jsem na neonatologii začínal, tak jedna z našich prvních prací bylo sledování hladiny některých antibiotik. Odpovědí může být i výskyt sluchového postižení u nezralých dětí, za posledních 12 let se snížil z 2,4 na cca 1,9 procenta u dětí s porodní váhou do 1000g.  Výskyt je oproti běžné populaci vyšší (Uvádí se, že v běžné populaci je výskyt těžkého sluchového postižení 1 promile, pozn. redakce), to může souviset i se zranitelností systému, nezralostí. U jiných typů postižení je také pokles, Např. výskyt dětské mozkové obrny u dětí s porodní váhou do 1000 g se za posledních 12 let snížil z 20% na 7.  Což jsou velmi hezká a nadějeplná čísla. Ukazují, že naše práce má smysl, dává rodičům naději.

Připravila: Anna Kučerová

Autorka je vedoucí Rané  péče pro Moravu a Slezsko CDS Tamtam, o.p.s.

FOTO: Lumír Kantor, shutterstock