„Dítě se dokáže soustředit jen po určitou dobu, a ta se nezdvojnásobí tím, že mu dáme dva implantáty

Z čistě technického pohledu má bilaterálně implantované dítě dva implantáty místo jednoho. Oba je nutno co nejlépe naprogramovat – nalézt na obou stranách prahové a maximálně hlasité ještě příjemné úrovně. To teoreticky znamená věnovat tomu zhruba dvakrát tolik času a práce. Navíc ještě vyvážit hlasitost mezi stranami, aby byly vjemy správně lokalizovatelné v prostoru a aby jedno ucho nemaskovalo druhé.

Ve skutečnosti je to trochu jinak. Dítě se dokáže soustředit jen po určitou dobu, a ta se nezdvojnásobí tím, že mu dáme dva implantáty. Na druhou stranu – postup programování se musí učit jen jednou – je pro obě strany stejný. I tak si ale musíme zpravidla vybrat, zda naprogramujeme jeden implantát co nejlépe a druhému se budeme věnovat příště, nebo zda začneme pracovat s oběma i za cenu toho, že výsledek na konci sezení nebude úplně ideální.

Druhé alternativě se dává přednost, jakmile je to jen trochu možné. Když sluchová dráha začne dostávat podněty, mozek se na ně okamžitě začíná adaptovat. Chceme, aby se sluchový aparát začal hned od počátku rozvíjet pokud možno na základě bilaterálních podnětů, které se berou jako jeden celek, a aby se rozvíjelo binaurální slyšení, které neznamená jen „slyšet na obou stranách“, ale zpracovávat obě části společně; právě to přináší novou kvalitu slyšení.

Obecně je velkou výhodou, a u bilaterálních implantací obzvlášť, že u kochleárních implantátů Nucleus velmi dobře funguje metoda programování na bázi telemetrie nervových odpovědí (NRT), která umožňuje využít objektivního měření prahů nervových odpovědí sluchového nervu (měření nevychází ze subjektivních odpovědí nebo projevů v chování) k rychlému vytvoření velmi dobrého prvního nastavení.

Vyvážení hlasitosti mezi stranami (bilateral balance) je důležité, ale u dětí může být obtížně proveditelné. Nastavovací software firmy Nucleus má pro tento účel zvláštní sekci, kdy je možné zapínat obě strany najednou nebo odděleně, měnit nastavení hlasitosti a citlivosti obou procesorů a posouvat úrovně mapy – to vše při zapnutých obou procesorech. I v případě velmi špatné spolupráce si můžeme učinit určitý obrázek podle chování dítěte a jeho reakcí – např. na zvuky přicházející z různých směrů.

K praktické stránce věci je nutno dodat, že sezení je zpočátku u bilaterálně implantovaných přece jen o něco více, než když se „programuje jen jedno ucho“. Děti samozřejmě mohou dělat jen to, na co jsou zralé, a soustředí se jen po omezenou dobu. Zpočátku se orientujeme hlavně podle jejich chování, a program vytvořený na základě NRT, u kterého se upraví hlasitost tak, aby dítě dobře slyšelo, ale vše bylo příjemné, může být tím maximem, kterého lze dosáhnout. V následujícím období dochází k přivykání a zpřesňování.

V souvislosti s bilaterálními implantacemi musíme zmínit i tzv. sumační efekt. Pokud bychom každou stranu naprogramovali zcela odděleně a hlasitost pro každou stranu nastavili tak, že by se uživateli jevila jako optimální, zvuk s oběma procesory by byl ve většině případů příliš hlasitý a hlasitost by bylo nutno na obou stranách o něco snížit.
Zejména u dětí je s tím nutno počítat předem, protože zpočátku i malé přestimulování může způsobit ztrátu důvěry a zpomalit celý proces nastavení.

Stejně jako u jiných párových orgánů i zde dochází k lateralizaci – k přednostnímu využívání jedné strany pro určitý účel. Souvisí to s dominancí mozkových center a vliv mohou mít i rozdíly ve funkčnosti některých dalších částí sluchové dráhy. Děje se to i u normálního sluchu a nesmí nás to překvapit.

Existují však situace, kdy na tento jev musíme myslet více než jindy, a je to zejména v případech sekvenčních bilaterálních implantací, kdy dítě nebo dospělý dostane druhý implantát s větším zpožděním. V takových případech byla dominance jedné strany vnucena (vjemy přicházely dlouhou dobu jen z té jedné strany) a v průběhu času byla fixována. Mozek se na jednostranné podněty adaptoval a po zapnutí procesoru na druhé straně se snaží nové vjemy potlačit, protože je bere jako rušení. Je to tím závažnější, čím delší byla prodleva mezi implantacemi. Pokud bychom se takovou situací nezabývali, druhý implantát by pouze dotvářel povědomí o zvukovém prostoru, ale na rozumění řeči by se příliš nepodílel.
Pokud k takové situaci dojde, je nutno ji rozpoznat a použít speciální rehabilitace vedoucí k tomu, že se „nové ucho“ do procesu rozumění řeči postupně zapojí. U nás takových případů mnoho neočekáváme, protože stanovený časový limit pro druhou implantaci – maximálně 3 roky po té první – je prakticky vylučuje. S případy, kdy chvíli trvá, než sekvenčně implantované dítě nový zvuk zcela přijme, se ale setkáváme. Toto je důvodem, proč simultánní bilaterální implantace a sekvenční implantace s velmi krátkým odstupem obecně vedou k lepším výsledkům než sekvenční implantace s delší prodlevou mezi operacemi.

Připravil: T. Tichý a kolektiv CKID