Facebook YouTube Instagram

ROZVOJ BILATERÁLNÍ IMPLANTACE V EVROPSKÝCH ZEMÍCH

2. listopadu 2015

Prokazatelný přínos prováděných jednostranných kochleárních implantací přiměl odborníky, aby se začali zabývat myšlenkou oboustranné kochleární implantace.

Dalším podnětem pro rozvoj bilaterálních implantací byly výsledky několika prvních bilaterálních implantací, které byly prováděny v ojedinělých případech, např.když místo nahrazení staršího, ale stále funkčního implantátu (upgrade), byl na druhé ucho operován novější typ implantátu.

Podle dostupných zdrojů byla první bilaterální implantace s cílem obnovit binaurální slyšení dospělého člověka provedena v roce 1995 v Německu. Následně začaly být prováděny i první bilaterální implantace prelingválně neslyšících dětí, které se v řadě zemí začaly řadit mezi standardní výkony hrazené ze zdravotního pojištění. Např. ve Velké Británii jsou bilaterální implantaceneslyšících dětí standardem od roku 2009, v Maďarsku od roku 2010,v Polsku od roku 2011, na Slovensku od roku 2012 a v Českérepublice od roku 2014. (ROSE, 2014)

Významným momentem v zavádění bilaterálních implantací neslyšících dětí byl konsensus, na kterém se dohodli odborníci z celé řady evropských zemí (Velká Británie,Německo, Polsko, Norsko, Itálie, Francie, Španělsko, Belgie) a Kanady v rámci „Evropského fóra pediatrické oboustranné implantace“ („European Bilateral Pediatric Cochlear Implant Forum“), které se konalo v Amsterdamu v roce 2010. Na tomto setkání byla odborníky diskutována zásadní témata – význam včasné bilaterální implantace, vhodnost simultánní a sekvenční bilaterální implantace a význam atraumatické chirurgie. Výsledkem dvoudenního jednání tohoto odborného fóra bylo prohlášení, které bylo následně publikováno v odborném tisku v roce 2012 a je všeobecně uznávanou dohodou:

„Aktuálně vnímáme, že děti, u kterých byla jednoznačně indikována kochleární implantace, by měly být simultánně implantovány co nejdříve po definitivním stanovení diagnózy hluchoty, tak, aby byl umožněn jejich optimální sluchový vývoj. Měla by být využita atraumatická chirurgická technika, které zachová funkce kochley,minimalizuje její poškození a umožní případnou reimplantaci, pokud to bude potřeba.“ (RAMSDEN, J. et al., 2012, s. 561-562)

INDIKACE BILATERÁLNÍ IMPLANTACE

Jako minimální věková hranice pro bilaterální implantaci dítěte se v zahraničních zdrojích uvádí 12 měsíců.Před dosažením prvního roku věku dítěte se implantace doporučuje provádět pouze v případě osifikace kochley (kostnatění hlemýždě např. po meningitidě) Pro indikaci kochleární implantace je nezbytná diagnóza sluchové ztráty, pro jejíž stanovení by měly být využity jak objektivní, tak subjektivní diagnostické metody. Před indikací implantace by měla být po dobu 3 až 6 měsíců využívána sluchadla, měla by probíhat rehabilitace a pravidelná logopedická péče.Bilaterální implantace je indikována u dětí s oboustrannou hluchotou, ale také u dětí s duálním postižením sluchu a zraku(např. i na Slovensku). Bilaterální implantace se dále doporučuje u dětí,kterým z nějakého důvodu selhal první implantát a není možná jeho reimplantace. V případě dětí s přidruženými vadami se k indikaci oboustranné implantace přistupuje individuálně. (FORLI et al. 2012)

SIMULTÁNNÍ A SEKVENČNÍ BILATERÁLNÍ IMPLANTACE

Požadavky na kandidáty bilaterálních implantací jsou obdobné jako u jednostranných implantací. Také operační rizika i potenciální přínosy nebo omezení oboustranné implantace jsou podobné jako u implantace jednostranné. Bilaterální kochleární implantace může být provedena buď současně (simultánně, synchronně), nebo je druhý implantát operován až následně (sekvenční nebo metachronní implantace).V případě simultánní (synchronní) bilaterální implantace jsou obě zařízení implantována během jedné operace. To s sebou přináší výhody jedné hospitalizace a především jednorázové anestezie dítěte. Rehabilitace bývá zahájena současně, oba implantáty jsou aktivovány přibližně ve stejnou dobu (nebo např. v rozmezí dvou dnů), což umožňuje mozku, aby od začátku začal pracovat s binaurálním poslechem. Simultánní bilaterální implantace,která proběhne v raném věku dítěte, kdy má sluchové centrum v mozku vysokou úroveň plasticity, tak umožní dítěti rozpoznávat, integrovat a interpretovat informace z obou implantátů najednou. Druhou možností bilaterální implantace je operace jednoho a následně druhého implantátu – sekvenční(metachronní) bilaterální implantace. Období mezi jednotlivými implantacemi by mělo být co nejkratší. To vychází i z již zmíněného prohlášení odborníků v roce 2012. Tento konsensus doporučuje provést bilaterální kochleární implantaci simultánně nebo co nejdříve, jak je to možné.(Ramsden et al., 2012). Ukazuje se, že délka intervalu mezi jednotlivými implantacemi negativně koresponduje s úrovní jazykového vývoje sekvenčně bilaterálně implantovaných dětí. (DE REAVE, L. et al, 2013)

BINAURÁLNÍ SLYŠENÍ JAKO PŘÍNOS BILATERÁLNÍ IMPLANTACE

Největšími přínosy aktivace druhého implantátu (bilaterální implantace) je aktivace binaurálního slyšení, které zvyšuje kvalitu poslechu, umožňuje lokalizaci zvuků a zlepšuje poslech v hlučném prostředí. Důležitými prvky binurálního slyšení jsou:„head shadow effect“, „binaural sumation“ a „binaural squelch efect“.

V případě „headshadow“ efektu působí hlava jako akustická překážka pro zvuk a hluk přicházejících z různých míst (z jedné strany přichází zvuk, z druhé hluk,hlava tyto dva zdroje „odstíní“). Zdroj hluku může být hlavou zastíněn pro druhé ucho až o 6,4 dB, pro vysoké frekvence až o 20%. Tato funkce hlavy jako akustické bariéry dokáže filtrovat zvuky a je nejdůležitějším prvkem pro lokalizaci zvuku. Ucho, které je zdroji zvuku více vzdáleno, zachytí zvuk o něco později než bližší ucho a navíc v jiné kvalitě. Na základě toho mozek zdroj zvuku dokáže lokalizovat. V běžném denním životě má lokalizace zvuků význam především ve skupinové konverzaci (např. diskuse ve školní třídě), ale také z hlediska bezpečnosti (lokalizace zdroje zvuku např. v dopravě).Významná je nejen lokalizace směru, ale i vnímání vzdálenosti, ze které zvuk přichází.

„Binaural loudness summation“ umožňuje lepší citlivost pro jemné rozdíly ve frekvenci a intenzitě zvuku, což se projeví v porozumění tiché řeči. V případě oboustranného slyšení je součet hlasitostí větší než v případě poslechu pouze jedním uchem.Binaurální poslech zvyšuje hlasitost vnímaného zvuku až o 3 dB. (DE REAVE etal., 2013)

„Binaural squelch“ efekt(squelch se dá přeložit jako čvachtání) nastává, když mozek vyhodnotí různé frekvence a intenzity zvuků z obou uší a vybere signál, který je pro něj zajímavý a zaměří se na něj. Jedná se o schopnost „naladit se“ na podnět, který se snažím uslyšet a porozumět mu, i když je na pozadí hluk. Při tomto efektu probíhá časové a prostorové oddělení zdroje signálu zvuku a okolního hluku.Přínosem tohoto efektu je lepší porozumění mluvené řeči v hlučném prostředí. (DE REAVE et al., 2013, ROSE, 2014)

Jako hlavní funkční přínosy bilaterálního slyšení uvádí autoři lepší slyšení v hlučném prostředí a v tichu, zlepšení poslechu, menší únavu, více vyvážený zvuk, větší vnímavost (citlivost) ke zvukům, větší povědomí o zvucích v okolním prostředí, více příležitostí k „zaslechnutí“ zvuku a tím pádem k učení se,možnost využití alespoň jednoho ucha, když má druhé ucho potíže, zlepšení vnímání mluvené řeči, ale i její vlastní produkce, větší možnost začlenit se do běžné školy mezi slyšící děti a více příležitostí pracovního uplatnění. (ROSE,2014)

Samotní uživatelé uvádí jako přínos oboustranné implantace kvalitnější poslech, z praktických výhod pak uvádí např. možnost využít druhý implantát při výměně baterií ve druhém implantátu, využití oboustranného poslechu při řízení automobilu, uvádějí, že je pro ně příjemnější konverzace s lidmi i při skupinové diskusi, cítí se večer méně unaveni, výhodou může být i to, že nemusí přemýšlet o tom, zda mají ke zdroji zvuku natočené „lepší ucho“. Zmiňují se ale také o větší finanční náročnosti na údržbu a případnou obnovu (upgrade) dvou zařízení. (DE REAVE etal., 2013)

Výzkumné studie označují přínos bilaterální implantace u dětí v oblasti lokalizace zvuků, diskriminaci mluvené řeči v hlučném prostředí a přínos pro vývoj raných komunikačních dovedností a kvalitu života. Rodiče dětí s bilaterální implantací uváděli přínos v lepší a snadnější komunikaci, díky oboustrannému poslechu má dítě více možností náhodného učení a může mu to umožnit snadnější začlenění do světa slyšících. Další odborné studie přinášejí informace, že děti s bilaterální implantací vykazují signifikantně lepší výsledky než děti s jednostrannou implantací v oblasti porozumění mluvené řeči a její produkci. (DE REAVE,L. et al, 2013)

REHABILITACE

Rehabilitace dítěte se simultánní bilaterální implantací by měla podobně jako u dětí s jedním implantátem probíhat především v běžných denních situacích. Dítě by mělo oba implantáty nosit pokud možno celý den, tak abychom u dítěte maximalizovali vývoj binaurálního slyšení. Během nastavování dvou implantátů se doporučuje,aby byla brána v úvahu tzv. binaurální sumace („binaural loudness summation“), která při poslechu ze dvou zařízení současně navyšuje intenzitu vnímaného zvuku. U dítěte se simultánní bilaterální implantací je frekvence sluchové terapie podobná jako u dítěte s jednostrannou implantací.

Při následné bilaterální implantaci(sekvenční) je při rehabilitaci potřeba trénovat, aby sluchový systém rozpoznal podnět z nově implantovaného ucha, přizpůsobil se mu a využil jej. Sluchový systém se adaptuje na nový – a možná relativně slabší –  signál z druhého implantovaného ucha, z tohoto důvodu se na začátku doporučuje trénovat nově implantované ucho samostatně alespoň na kratší dobu za den. Obecně platí, že čím dříve dítě dostane druhý implantát, tím méně je potřeba pro nově implantované ucho samostatný sluchový trénink. V případě sekvenční implantace zkušenosti ukazují, že druhé implantované ucho se vyvíjí relativně rychleji než ucho implantované jako první. Záleží ale na věku dítěte v době implantace, na jeho kognitivním vývoji a dozrávání. Vyrovnanou funkci obou uší lze pozorovat v případě, kdy mezi jednotlivými implantacemi byla doba mezi třemi měsíci až dvěma lety. Jakmile je vnímání zvuků z obou implantovaných uší relativně dobře vybalancováno (hlasitost poslechu na obou uších je vyrovnána), může terapeut začít aplikovat speciální cvičení pro binaurální poslech - vnímání slabších zvuků, porozumění mluvené řeči na různě hlasitých pozadích a také lokalizace zvuku:

Trénink s tichými zvuky a tichou mluvenou řečídítě s bilaterální implantací je díky binaurálnímu sčítání hlasitosti (binaural summation) lépe vybaveno oproti dítěti s jednostrannou implantací pro učení se zaznamenat a rozpoznat slabší zvuky a tichou mluvenou řeč. Při sluchovém tréninku této dovednosti se doporučuje dítěti prezentovat zvukové podněty s nižší hlasitostí a také z větší vzdálenosti. Ideálním prostředím pro tento trénink jsou větší prostory nebo venkovní prostředí. Schopnost porozumět i méně hlasité řeči a řeči z větší vzdálenosti je důležitým předpokladem pro náhodné učení.

Trénink vnímání mluvené řeči na pozadí šumu– u dětí s bilaterální implantací je vhodné provádět sluchová cvičení v obtížnějších poslechových situacích než u dětí s implantací jednostrannou. Při tréninku se využívají místnosti s běžnou akustikou, ve které jsou na pozadí přítomny různé šumy, nebo pak ve venkovním prostředí,které se více přibližuje každodenním poslechovým situacím. Binaurální poslech můžeme trénovat také v místnosti, ve které je vysoká úroveň odrazu zvuku(např. v tělocvičně), nebo při pohybu na hlučném hřišti, dá se využít také rádio nebo CD přehrávač s různou úrovní hlasitosti zvuku na pozadí.Vnímání mluvené řeči na pozadí šumu je dalším předpokladem náhodného učení.

Trénink lokalizace zvukůdalší oblastí tréninku dovednosti binaurálního slyšení je identifikace směru, ze kterého přichází zvukové stimuly. U dítěte, které bylo implantováno krátce po ohluchnutí, je lokalizace zvuků přirozená. Nicméně u dětí, které mají velké zpoždění mezi jednotlivými implantacemi, je potřeba dovednost lokalizace zvuků trénovat. K tomu můžeme využít různé podněty, např. zvuky v běžném denním prostředí,hudební nástroje nebo mluvenou řeč. Lokalizace zvuků je pro děti důležitá jak z hlediska bezpečnosti (doprava), tak také v sociálním kontaktu, kde mohou ve skupině rychleji najít mluvčího a tím využít pro porozumění nejen poslech, ale i odezírání.

Terapie dítěte s bilaterální implantací v domácím prostředí

Spolupráce mezi rodiči a terapeuty je při rehabilitaci dítěte nezbytná. Aktivity sluchového tréninku by měly být použitelné jak při odborné terapii, tak v domácím prostředí. Tipy na konkrétní aktivity je možné najít v publikacích určených pro terapii dětí s jednostrannou implantací. V případě sekvenční bilaterální implantace může terapeut zpočátku dítěti doporučit nosit na kratší dobu jen nový implantát při běžných aktivitách (např. sledování televize apod.). V okamžiku,kdy oba implantáty fungují na stejné úrovni, je možné doma trénovat různé poslechové dovednosti – lokalizaci zvuků, porozumění řeči v hlučném prostředí a porozumění tiché řeči. Vždy je ale potřeba myslet na to, aby cvičení bylo pro dítě zábavné, je možné do něj zapojit i sourozence, prarodiče a přátele.

Dítě s bilaterální implantací ve třídě

Z různých studií, které zkoumaly akustické prostředí ve třídě je známo, že binaurální slyšení je potřebné právě v situacích,kdy jsou děti v hlučných třídách a pracují ve skupinách. Typická třída představuje pro dítě se ztrátou sluchu náročnou poslechovou situaci. Úroveň hlasitosti na pozadí je mnohdy větší než hlas učitele, obzvláštěv mateřských školkách, třídy jsou navíc často prostory s vysokou mírou odrazu. Bilaterální slyšení umožňuje snadnější identifikaci hlasu mluvčího a také schopnost mluvčího zaměřit, když se pohybuje po třídě. Díky binaurálnímu slyšení by mělo být dítě schopné lépe porozumět i v takovýchto akusticky nevhodných podmínkách. Pro jejich zlepšení by měla být dodržována vzdálenost mezi učitelem a dítětem maximálně dva až tři metry, místnost by měla mít koberec a měkký nábytek tak, aby se redukovala úroveň odrazu a šumu na pozadí. Pro zlepšení poslechu ve třídě je možné využít také přídavná poslechová zařízení, např. FM systém. Pro děti se simultánní bilaterální implantací se doporučuje využít dva FM systémy na oba implantáty tak, aby byl vyrovnán poslech na obou uších. Pro děti se sekvenční bilaterální implantací se doporučuje začít používat FM systém na prvním implantovaném uchu. Následně po nastavení druhého implantátu, kdy už dítě dokáže identifikovat mluvenou řeč i na nově implantovaném uchu, je možné začít využívat FM systémy na oba implantáty. Někteří odborníci naopak doporučují používat jako první FM systém na druhé implantované ucho k posílení signálu zvuku oproti prvnímu implantovanému uchu. (DE REAVE et al., 2013)

Česká republika se uvedením bilaterálních kochleárních implantací neslyšících dětí mezi standardní lékařské výkony hrazené ze zdravotního pojištění zařadila po bok celé řady zahraničních zemí, ve kterých je bilaterální operace neslyšících dětí standardem již několik let. Věříme, že informace z publikovaných zdrojů, ale i účast na odborných mezinárodních fórech a zejména praktické zkušenosti s rehabilitací dětí se dvěma implantáty mohou být podkladem pro odborné studie, které napomohou sestavit optimální model péče o děti se dvěma implantáty s respektem k jejich individualitám.

připravila: A. Kučerová

autorka je vedoucí Rané péče pro Moravu a Slezsko Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p.s.

 

 

 

LITERATURA

DE REAVE, L. et al. Maximizing theBenefits from Bilateral Implantation, in Therapy, at Home and at School. Deafness & education international,Vol. 15 No. 1, March, 2013, s. 52-68

FORLI, F. et al.Systematic review of  theliterature on the clinical effectiveness of the cohlear implant procedure inpaediatric patients. Acta OtorhinolarynglItalica. 31, 2013, s. 281 - 298

GORDON, K.A. et al. Binaural processing inchildren using bilateral cochlear implants. Nuroport.Vol. 18 No. 6.16 , 2009, s. 613 – 616

GRAHAM et al. Bilateral sequentialcochlear implantation in the congenitally deaf child: Evidence to support theconcept of a ‘Critical Age’ after which the second ear is less likely toprovide an adequate level of speech perception on its own. Cochlear Implants International. Wiley InterScience. 10 (3), 2009,s. 119 - 141

RAMSDEN, J. et al. European BilateralPediatric Cochlear Implant Forum Consensus Statement. Otology&Neurotology, 33, 2012, s.  561 – 565

 

ROSE, S. Technology supporting binaural hearing.ppt  Tallin 3 Day CE Symposium, 2014

Sociální sítě

Zůstaňte s námi v kontaktu díky našim sociálním sítím! Inspirujte se, ptejte se odborníků!

Partneři

Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. Ministerstvo zdravotnictví České republiky Včasná pomoc dětem Nadace Sirius Úřad vlády České republiky Nadace Jistota Informační centrum rodičů a přátel sluchově postižených, z.s.