Vývoj předčasně narozených dětí

Podle fundovaných odhadů jen v roce 2013 zemřelo na celém světě 6,3 miliónů dětí ve věku do pěti let, přičemž vůbec nejčastěji to bylo právě v souvislosti s předčasným porodem. Přitom v roce 2000 zemřelo ve stejném věku téměř o třetinu dětí více, pokles úmrtí je tedy díky zkvalitnění zdravotnické a sociální péče znatelný, jenže tento pokles je dán zejména úspěšností léčby infekcí a jejich předcházení, v oblasti péče o předčasně narozené děti není podstatný pokles patrný.

V ČR se každý rok narodí okolo 100 tisíc novorozenců, v roce 2000 se narodilo předčasně 6 procent z nich, v roce 2009 již téměř 8 procent, v následujících letech pravděpodobně bude kolísat kolem této hodnoty. (Ve vyspělých evropských zemích se podíl předčasně narozených dětí pohybuje mezi 6 a 9 %, v USA kolem 12 %! )

Zralost dítěte a porodní hmotnost

Jako předčasný porod je definován porod dítěte před ukončeným 37. týdnem těhotenství. Je logické, že „rizikovost“ pro dítě – tedy pravděpodobnost výskytu jeho zdravotních obtíží – roste s nezralostí dítěte a klesajícím „gestačním“ věkem. Velmi rizikové jsou zejména děti narozené na tzv. hranici „viability“ (schopnosti přežití), mezi 23. – 25. týdnem těhotenství, pravděpodobnost výskytu závažných problémů je u nich velmi vysoká. Vzácný je naopak výskyt obtíží u dětí, které se narodí v době blízké termínu porodu (lehká nezralost, 35. – 36. týden těhotenství). Kromě „zralosti“ dítěte při narození, která je většinou popsána počtem ukončených týdnů těhotenství je důležitým parametrem také jeho porodní hmotnost. Vztah mezi mírou nezralosti a hmotností dítěte při narození však nemusí být vždy „odpovídající“, děti mohou být také větší (hypertrofie), nebo menší (hypotrofie) než je obvyklé. Běžná hmotnost dětí na hranici viability se pohybuje kolem 500-600g, ve 28. týdnu 1000-1200g, ve 32. 1700-1900g. 

Mortalita a morbidita předčasně narozených dětí 

Pokud schází do řádného termínu hodně času a hrozí předčasný porod, nebo je tento dokonce neodvratitelný, každý ze zúčastněných (a pochopitelně zejména rodiče) si klade zejména dvě důležité otázky: Zda bude jejich dítě schopno přežít a dále, zda si do života následkem předčasného porodu neodnese nějaké závažné zdravotní obtíže. 

Pokud se týká první otázky - i když část dětí není schopna překonat nezralost svých orgánů nebo komplikující onemocnění a přes poskytnutou péči umírá, je nutno zdůraznit, že převážná většina předčasně narozených dětí (a to dokonce i ze skupiny výrazně nezralých s velmi nízkou porodní hmotností) předčasný příchod na svět zvládne. Některé z těchto dětí potřebují určitou menší pomoc (například s výživou, udržením tělesné teploty), jiné jsou v prvních dnech či týdnech života odkázány na intenzivní zdravotní péči (přístrojové dýchání, podpora oběhu, léčba infekcí, nitrožilní výživa), díky níž přestanou být v bezprostředním ohrožení života. 

Odpovědět na druhou otázku, tedy zda dítě bude mít v dalším životě nějaké závažné obtíže, je u konkrétního dítěte velmi obtížné. Krátce před porodem a po něm jsme odkázáni pouze na odhad vycházející ze statistických dat, která se opírají o stupeň nezralosti dítěte nebo jeho porodní hmotnost. Tento odhad lze dále jen mírně zpřesňovat pomocí dalších doplňujících informací.  Nezralé děti jsou také ohroženy některými typickými komplikacemi, které mohou prognózu jejich dalšího vývoje zhoršit. (Onemocnění plic – bronchopulmonální dysplazie – BPD, intrakraniální krvácení – IVH/PVH, postižení bílé hmoty mozku – periventrikulární leukomalacie – PVL, onemocnění sítnice nezralých dětí – retinopatie z nezralosti – ROP,onemocnění střev – nekrotizující enterokolitida – NEC atp.).  

Obecně ale platí, že ani v době odchodu dítěte do domácí péče není nikdy jasné, zda bude mít dítě některé ze závažných zdravotních komplikací, to můžeme usuzovat až z dalšího vývoje dítěte, při jeho průběžném sledování.  Nejobávanějšími dlouhodobými obtížemi ze strany rodičů jsou jednoznačně problémy v oblasti mentálního vývoje – mentální retardace,dále problémy s pohybem – dětská mozková obrna a samozřejmě i postižení smyslové: zrakové a sluchové funkce. 

Sledování vývoje předčasně narozených dětí

V ČR má dlouhodobé sledování dětí, které jsou na základě obtíží v perinatálním období zvýšenou mírou ohroženy rozvojem vývojových poruch dlouhou tradici. Netýká se to jen dětí předčasně narozených, ale i dětí s jinými závažnými zdravotními obtížemi (vrozené vady mozku, perinatální asfyxie atd.). Tradičně jsou předčasně narozené děti sledovány v tzv. rizikových poradnách nebo ambulancích zřizovaných při specializovaných (perinatálních) centrech pečujících o maminky a předčasně narozené novorozence, v úzké spolupráci s příslušnými specialisty (psycholog, dětský neurolog, oftalmolog, audiolog a foniatr).  Od roku 1997 jsou v celé ČR takto sledovány všechny děti s porodní hmotností nižší než 1500g, v části center i děti s porodní hmotností mezi 1500 – 2500g. V rámci hodnocení výskytu závažných dlouhodobých obtíží u předčasně narozených dětí je v ČR sledován výskyt opoždění psychomotorického vývoje, DMO, postižení zraku a sluchu, poruch růstu a závažných epilepsií – tyto problémy jsou u dětí stanovovány ve věku 2 let, získaná data jsou zveřejňována a poskytují cenné informace vedoucí i k dalšímu zkvalitnění péče o předčasně narozené děti. Zásadní úlohou sledování je však zejména časná diagnostika potíží a zahájení adekvátních opatření a terapie (zejména rehabilitace v nejširším slova smyslu , kompenzace následků, speciální pedagogická péče, raná péče, sociální pomoc atd.). Časový faktor je z tohoto pohledu klíčový, k minimalizaci následků je nutné brzké zahájení terapie.  

Vývoj předčasně narozených dětí z pohledu dětské neurologie

Sledování předčasně narozených dětí má určitě svá specifika, zejména je to nutné zohlednění věku dítěte při hodnocení jeho dovedností (ale také růstových parametrů) vzhledem k jeho nezralosti . S určitou mírou zobecnění lze i tak říci, že předčasně narozené dítě a jeho vývoj se v ideálním případě (a po uvedené věkové korekci) nemá lišit od vývoje dětí narozených v termínu. (I když je kromě případných závažných dlouhodobých obtíží u předčasně narozených dětí častější i výskyt drobnějších odchylek, které se týkají například neideálního držení těla a pohybově-koordinačních problémů, ani tyto obtíže nejsou pro tuto skupinu dětí unikátní.)

Výskyt závažných vývojových poruch u předčasně narozených dětí 

V průběhu let dochází k mírnému poklesu výskytu těchto závažným komplikací, což ilustruje nutnost dalšího zkvalitňování péče o tuto skupinu dětí. Pokud bychom se pokusili o srovnání výsledků s jinými rozvinutými zeměmi, řadí se výsledky dosahované v ČR k těm nejpříznivějším. 

Porucha sluchu u předčasně narozených dětí

Případná porucha sluchu u předčasně narozeného dítěte není způsobena nezralostí samotnou, ale spolupůsobením jiných faktorů. (Toxické léky – antibiotika, infekce, hluk, oxygenoterapie, hyperbilirubinémie). Výskyt závažné poruchy sluchu je také díky kvalitní a šetrné neonatologické péči v ČR poměrně nízký, zejména ve srovnání s jinými závažnými poruchami.  Vzhledem k rizikům je samozřejmostí pečlivé zjišťování případné poruchy sluchu u každého dítěte a časné zahájení vhodných intervencí. 

Závěr

Předčasný porod zůstává i nadále závažným problémem – jak v ČR, tak na celém světě. Zvyšování kvality perinatologické péče minimalizuje výskyt závažných dlouhodobých komplikací u předčasně narozených dětí. Zejména u dětí extrémně nezralých je však nutno s možností výskytu závažných zdravotních problémů počítat, pečlivým sledováním je zavčas odhalit a zahájit správnou časnou intervenci. 

Autor: MUDr. Jan Hálek

Autor je neurologem na Novorozeneckém oddělení a Dětské klinice Fakultní nemocnice Olomouc

Foto: archiv redakce/ shutterstock