Specifika psychologického vyšetření dětí s postižením sluchu

Klienti Tamtamu vás znají především jako poradkyni rané péče. Nyní se na vás obracím jako na psycholožku. Můžete se nám v této roli představit?

Když jsem si kdysi dávno, ještě před nástupem do Tamtamu, dělala kurz poradce rané péče, řešilo se, zda se vůbec mohu přihlásit. Byla jsem možná první psycholožka, které přihlášení do kurzu umožnili. V dnešní době již psychologů na pozici poradců rané péče pracuje více. Na druhé straně jsem za ta léta v roli poradkyně rané péče cítila, že by byla škoda svého psychologického vzdělání nevyužít, protože psychologů se zkušenostmi s dětmi s vadami sluchu není mnoho. Takže jsem si v rámci Tamtamu v těchto rolích postupně hledala nějakou mezipolohu.

Čemu se jako psycholožka především věnujete?

Asi nejvíce mě rodiče znají jako člověka, který nabízí psychologickou diagnostiku dítěte s vadou sluchu. Obvykle se na mě obracejí rodiče s dětmi kolem tří let a staršími, aby se ujistili o vývoji dítěte s vadou sluchu, o jeho specifikách a o tom, jak ho mohou co nejlépe podpořit. Kromě diagnostiky nabízím také psychologické poradenství.

V čem se poradenství liší od diagnostiky?

Psychologická diagnostika je vždy spojena s využitím určitých testových metod. Poradenství je zaměřeno primárně na rodiče a týká se spíše výchovných a vztahových problémů.

S jakými problémy k vám nejčastěji rodiče chodí pro radu?

Obvykle s výchovnými problémy, třeba jak zvládnout temperamentní batole nebo předškoláka, když se s ním ještě dobře nedomluvíme. Pokud má malé dítě výrazné komunikační opoždění, rodiče si někdy nevědí rady s tím, jak ho usměrňovat, vést k dodržování pravidel, jak být důslední. S touto zakázkou často chodí i neslyšící rodiny.

Tu a tam se objeví rodiče dětí školního věku, které navštěvují nějakou speciální školu, a kde se nedaří komunikace mezi školou a rodiči. Zde dělám jakéhosi mediátora. Doporučím, jak by mohla komunikace probíhat, na koho se ve škole obrátit, o co si rodina může říci, protože na to má právo, ale také, jakou formou si o to má říci. Jak vystupovat asertivně a současně vstřícně, aby u učitelů nevznikl dojem, že dělají vše špatně. Někteří rodiče vnímají školu jako velkou autoritu. Jsou s něčím nespokojeni, ale nejsou schopni to otevřeně řešit.

Poslední dobou se ozývají i bývalí klienti rané péče s dítětem v pubertě, kolem 14-15 let, a chtějí řešit spíše problémy kolem sebevědomí dítěte, postoje k vlastnímu sluchovému postižení a identitě, vztahu k rodičům apod. Pokud se obrátí na mě, například z toho důvodu, že mě znají z dřívějška, vyhovím jim, ale jinak je směruji spíše na svou kolegyni Marušku Holyanskou do psychologické poradny Tamtamu.

A jaká témata se objevují v diagnostice?

Rodiče se chtějí ujistit, jak probíhá vývoj jejich dítěte a jak je mohou co nejlépe podpořit. Velmi časté zadání je otázka školní zralosti, hlavně mezi lednem a březnem mívám dost nabito. Řešíme, zda už má dítě nastoupit do školy, nebo bude lepší mu dát odklad a zda bude potřebovat asistenta. Tyto otázky jsou v gesci speciální pedagogických center (dále SPC), můj názor je pouze poradní. Důležité je však zjistit, jak úroveň dítěte vnímají sami rodiče, co si v souvislosti s jeho vzděláváním přejí a v neposlední řadě i co je pro ně logisticky i finančně možné. Právě s tímto přemýšlením jim mohu pomoci. Naší velkou předností v Tamtamu obecně je, že s rodiči hodně komunikujeme. Myslím, že je to i moje silná stránka v roli psychologa. V rámci diagnostiky i poradenství někdy odpovídám i na otázky v rámci tzv. “second opinion“.

Můžete přiblížit ten termín „second opinion“?

Znamená to, že rodiče chtějí znát druhý názor, tedy názor jiného odborníka. V našem případě rodiče třeba mají k otázce výběru základní školy stanovisko psychologa z pedagogicko-psychologické poradny, které ale nezohledňuje sluchovou vadu dítěte a její vliv například na opožděný vývoj mluvené řeči nebo horší výslovnost. Na mě se pak obrátí s tím, že je zajímá pohled odborníka, který se naopak na děti s vadou sluchu specializuje a je schopen jeho handicap a celou historii kolem něho zohlednit. Někdy se rodina potřebuje vyrovnat s tím, že vývoj dítěte je celkově opožděný, případně že se postupně vyjevují další nepříznivé diagnózy, například dysfázie, autismus nebo rozumové opoždění. V tom případě obvykle potvrdím výsledek předchozího vyšetření, přitom se snažím ho rodičům pečlivě vysvětlit, dobrat se toho, zda oni sami vidí dítě podobně. Často se stává, že se rodičům při vyslovení slova autismus paradoxně trochu uleví, protože je tato diagnóza napadla už dříve a bez ní neměli srozumitelné vysvětlení pro velmi atypické chování dítěte doma i na veřejnosti.

Jakými typy psychologických vyšetření procházejí běžně děti se sluchovým postižením?

Je třeba uvést, že ne každé dítě se sluchovým postižením nutně musí projít nějakým psychologickým vyšetřením, podobně jako ne každé dítě bez postižení sluchu navštíví psychologa. Pokud jde o děti s lehčími sluchovými vadami, které mají sluch včas a dobře kompenzovaný a jsou zařazeny do inkluzivního vzdělávání bez potřeby větší podpory, možná se s psychologem nikdy nesetkají – a je to tak v pořádku.

Opakovaným psychologickým vyšetřením projde každé dítě, u kterého se uvažuje o kochleární implantaci, protože sledování vývoje dítěte psychologem je automatickou součástí diagnostického procesu ke kochleární implantaci. Psychologickým vyšetřením procházejí také všechny děti, které jsou oficiálně v inkluzivním vzdělávání, tedy jsou zařazeny do běžné školky nebo školy s podporou SPC nebo pedagogicko-psychologické poradny. Odhaduji, že to budou nejméně ¾ dětí z našich klientských rodin. Při psychologickém a speciálně pedagogickém vyšetření je třeba rozhodnout, zda bude dítě ve školce či škole potřebovat podporu asistenta pedagoga, případně jakou další podporu by využilo. Také děti s dalšími vývojovými obtížemi, například s mentálním postižením nebo autismem se jednou za čas s psychologem setkají, přinejmenším v rámci nastavení potřebných podpůrných opatření v mateřské a základní škole.

Ne všechna SPC mají v týmu psychologa, takže někdy bývám oslovena kolegyněmi z SPC, zda bych mohla dítěti psychologické vyšetření udělat. Zaměřuji se při něm na verbální a neverbální složku intelektu, na pracovní návyky dítěte, jeho schopnost soustředění, grafomotoriku, sociální dovednosti, sebeobsluhu a další oblasti.

A co předčasně narozené děti?

V České republice je velmi dobře propracovaný systém, kdy všechny předčasně narozené děti, do 32. týdne těhotenství, ve 2 letech absolvují různá specializovaná vyšetření, včetně neurologického a psychologického. U dvouletého dítěte se již dá usuzovat na podezření na případné mentální opoždění, poruchy autistického spektra a podobně. Výsledky se zpracovávají také statisticky. Tato vyšetření se samozřejmě týkají i předčasně narozených dětí s postižením sluchu.

Co by dítě podle vás mělo umět, než jde do školy?

Každé dítě musí jít do školy, ať je na tom vývojově jakkoli, jen je otázka, kdy. Zda v 6 letech, zda má mít odklad a jak velkou míru podpory bude potřebovat. Do jaké školy půjde, zda do inkluze, nebo do speciálního vzdělávání. Pro mě je při vyšetření školní zralosti vždy zajímavý úvodní moment. Rodiče přijdou, chvilku si povídáme, a když se dítě rozkouká, řeknu: „Tak, a teď si rodiče půjdou dát kafe, a my si tu budeme spolu povídat a dělat nějaké úkoly.“ To, jak dítě zvládne tento moment odloučení, je také známkou jeho sociální zralosti a jistoty. Na druhou stranu nikdy nelze vyvozovat závěr z jednoho momentu. Jsou děti, které se kvůli něčemu zaseknou, takže je třeba jejich výkony zvažovat v určitém kontextu. Dále sleduji, jak se dítě soustředí, jestli si raději hraje, nebo sedí u stolečku a pracuje. Něco malujeme, o něčem si povídáme, o něčem přemýšlíme. Jsou děti, které to už vysloveně baví, ale jsou i takové, které k úkolům musím hodně motivovat, jinak by si šly raději hrát s vláčky. Pak bych do zprávy napsala, že „dítě dosud potřebuje velkou motivaci dospělého“. I to může být impulzem k přemýšlení o odkladu. Dále mě zajímá grafomotorika, jak dítě drží tužku, zjišťuji pravolevou orientaci, zda rozlišuje p a d apod., ale to už jsou součásti běžných testovacích baterií. S těmito vyšetřeními se mi pojí řada úsměvných historek.

Například?

Jeden chlapeček odmítl nakreslit maminku a řekl, že raději nakreslí robota (smích). Tak jsem z toho nic nevyvozovala a souhlasila jsem s tím, že maminku nakreslí až příště.

Jaký může mít dítě důvod, proč kreslí jen roboty? Může to třeba ukazovat na autismus?

Já jsem na tahle různá vysvětlení trochu alergická, protože už jsem se setkala s dětmi, které měly specifické zájmy a prostě je bavilo kreslit jenom určité věci. A někdo ve školce kvůli tomu usoudil, že dítě má autismus. Ale ono i na kresbě robota je dobře vidět, jak grafomotorika dítěte vypadá. Jsou i děti, které nemají rády sociální tlak, takže reagují na výzvy ke kreslení negativně, například jedna 5letá holčička ve školce kreslila jen proužky a na vysvětlenou mi pak uvedla, že ji s tím pořád otravují, rozhodně neměla poruchu autistického spektra (smích). Nebo obecně jsou děti, které špatně drží tužku a nerady kreslí. Ty samozřejmě nejsou moc motivované a dostanou se do takového začarovaného kruhu. Součástí vyšetření školní zralosti je vždy i rozhovor s rodiči. Navrhnu jim, na co se mohou při podpoře dítěte v čase do nástupu do školy zaměřit. Často je pozitivně překvapím tím, že dítě je neverbálně velmi bystré, jenom třeba hůře mluví. Někdy jsem i sama překvapena výsledky.

A jak je to u dětí, které jsou na tom verbálně hůře, se kterými se třeba ani nedomluvíte?

To mohou být děti pozdě diagnostikované, nebo děti, u kterých je i přes kochleární implantaci horší porozumění mluvené řeči, nebo děti špatně kompenzované. U nich jsou dvě možnosti. Buď se rodina směřuje do speciálního školství, to je vhodné především u dětí, u kterých se mluvená řeč prakticky nerozvíjí a které ke komunikaci a vzdělávání budou nezbytně potřebovat český znakový jazyk. Důležitá je ale nejen aktuální úroveň mluvené řeči, ale i vývojový aspekt – pokud dítě ve 3 letech nerozumělo vůbec a v 5 rozumí docela dobře, ale ještě málo mluví, doporučila bych odklad a docházku do běžné školky. Verbální složka se za rok patrně přiblíží neverbální úrovni alespoň na dolní hranici normy. Snažím se vždy zvlášť hodnotit porozumění a zvlášť expresi, tedy jak se dítě vyjadřuje. Pokud má dítě dobré porozumění a exprese se vyvíjí, je prognóza pro běžnou školu relativně velmi dobrá. Pak je ještě třetí složka, a tou je výslovnost. Některé děti ji mají dlouho špatnou, ale pokud se dítě obsahově vyjadřuje dobře, je to ta lepší varianta, protože na výslovnosti se dá dlouho pracovat.

Co by měla obsahovat zpráva z psychologického vyšetření?

Já osobně výsledky vyšetření a zprávu pečlivě formuluji. Musí být aspoň trochu a v něčem pozitivní a nějakým způsobem i konstruktivní. Měla by nabízet možnosti podpory, nápady a návody na práci s dítětem a na rozšíření sítě odborníků. Nebo naopak popsat, čemu nechat čas a přirozený vývoj a nezabývat se tím. To je to, co rodiče potřebují.

Kromě doporučení, jak posilovat slabé stránky dítěte, by zpráva měla obsahovat ocenění toho, v čem je dítě dobré. Také je důležité věcně popsat aktuální úroveň, rodiče logicky nejvíce zajímá ta rozumová. Tuto informaci musím podat citlivě, ale současně pravdivě. Je potřeba, aby rodič informaci o případném dalším handicapu ze zprávy vyčetl, protože bez toho dítě nedostane podporu, kterou potřebuje. Proto vždy po vyšetření ještě mluvím s rodiči. Pokud po vyšetření dítěte vyslovím podezření na autismus, nemohu to jen tak napsat do zprávy, musím s rodiči o této možné diagnóze nejprve mluvit. Je to jako kdyby nám někdo diagnostikoval závažné onemocnění a místo toho, aby nám to řekl, by nám dal do ruky zprávu. Rodiče by neměli z ordinace psychologa odcházet rozložení z toho, že mají dítě s vadou sluchu a mentálním postižením nebo autismem. Jakákoli další diagnóza znamená pro rodinu ztrátu perspektivy zdravého dítěte, které má „jen“ postižení sluchu. Je potřeba si stále uvědomovat, že přijmout postižení svého dítěte je pro všechny rodiče nesmírně těžké a že potřebují dlouhou dobu a maximální pomoc, podporu a empatii nás všech, aby je dokázali vstřebat a postupně přijmout a vyrovnat se s ním.

A jak by tedy zpráva z vyšetření vypadat neměla?

Důležité je, aby psycholog i nepříznivé věci dokázal formulovat pro rodiče přijatelně. Takže ve chvíli, kdy 10 bodů začíná slovem NE – nedělá, neumí, nezvládá, nespolupracuje, nesoustředí se, tak je hrozné to číst. Když o 6letém dítěti napíšu „soustředí se cca na úrovni 3letého dítěte“, je jasné, že dítě má se soustředěním problém, ale není to tak strašně negativní. Místo „mluvené řeči nerozumí“ lze napsat „porozumění je v začátcích, zatím rozumí izolovaným slovům“ apod. Obsah je stejný, ale rodiči se to čte jinak. Na to je třeba myslet.

Co je třeba zohlednit při psychologickém testování dětí s vadami sluchu?

Ne každý psycholog má vhled do problematiky sluchového postižení. Mojí obrovskou výhodou je, že mám 20letou zkušenost s prací v rodinách dětí s vadou sluchu. Vždycky se tedy nejprve ptám, jakou má dítě ztrátu sluchu, odkdy je kompenzovaná a jakým způsobem? Jak dítě slyší s kompenzační pomůckou? Jaký má audiogram, audio ve volném poli a dětský percepční test? Teprve pak získám obrázek toho, jak bude třeba při testování přizpůsobit komunikaci a co je očekávatelná verbální úroveň dítěte. Pokud budu hodnotit verbální úroveň dítěte a nepřihlédnu k tomu, že dítě je sice 5leté, ale má sluchadla teprve půl roku, napíšu do zprávy, že řečová oblast je na úrovni 3 let a výsledkem je průšvih. Ale když napíšu, dítě má teprve půl roku sluchadla a za tento půlrok začalo mluvit v jednoduchých větách, tak je to skvělý výsledek a je tam výborná prognóza! Takže nejprve potřebuji mít audiologické výsledky. Zcela zásadní je porovnání verbální a neverbální úrovně. Rodiče obvykle nejvíce zajímá, jak je verbální úroveň dítěte ovlivněna jeho sluchovým postižením. Neverbální úroveň nikdy nemůže být nižší než verbální, takže když vyhodnotím neverbální IQ a potom udělám verbální test, je nejdůležitější porozumět rozdílu mezi oběma výsledky. Když je rozdíl malý, je vše v pořádku. Jde o běžné dítě, které má dobře kompenzovaný sluch a jeho verbální úroveň je téměř na úrovni rozvoje jeho rozumových dovedností – tak to má být.

Co dalšího potřebujete vědět předem?

Také potřebuji vědět, jak dítě komunikuje, abych se mu mohla v komunikaci přizpůsobit. Pokud jde o starší dítě, které jenom znakuje, musím pozvat někoho, kdo mi bude tlumočit do znakového jazyka. Zažila jsem mockrát, že dítě přišlo z pedagogické poradny s papírem, že má mentální postižení, ale po rozhovoru s rodiči vyšlo najevo, že v poradně nerozumělo instrukcím, a tak nevědělo, co má dělat. Přitom u neverbálních testů se dá vysvětlení poskytnout rukama, nohama, názorně. Člověk nemusí používat znaky, ale musí se ujistit, že dítě rozumí zadání. U verbálních testů samozřejmě ne, tam napíšu, že verbální test nebylo možné administrovat, protože dítě ještě nerozumí. Ale ve všech ostatních oblastech musím zohlednit, že dítě má opožděnou komunikační úroveň. To je zásadní.

Připravila: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínu Dětský sluch

Fotografie: archiv Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. a Shuterstock.com