Děti, které znakují už před kochleární implantací, se pak lépe učí mluvený jazyk

Klinická psycholožka Eva Vymlátilová stála u zrodu programu kochleárních implantací dětí v České republice. Prakticky všechny děti, které za uplynulých 30 let dostaly kochleární implantát ve Fakultní nemocnici Motol, prošly její ordinací. Bylo jich 800 a stále přibývají další. Zeptali jsme se jí, jak dnes probíhá psychologické vyšetření, které musí rodiče se svými dětmi absolvovat, když se rozhodnou pro kompenzaci kochleárním implantátem.

Proč je nutné před implantací psychologické vyšetření dítěte? Co je jeho cílem?

Psychologické vyšetření má tři cíle. Nejprve je nutné zjistit, jaké má vyšetřované dítě mentální předpoklady pro využití kochleárního implantátu. U kojenců a batolat k tomu používáme vývojové škály, u starších dětí neverbální testy rozumových schopností. Pozorujeme i chování dítěte v průběhu vyšetření. Zjišťujeme, jak se soustředí, zda navazuje oční kontakt, jak si zvyká v novém prostředí a všímáme si i všech jeho dalších projevů.

Druhým cílem vyšetření je posoudit schopnost a ochotu rodičů spolupracovat při dlouhodobé pooperační rehabilitaci. Zjišťujeme, jak rodiče rozumí potřebám dítěte, jak plní úkoly zadané logopedem, posuzujeme věrohodnost jejich výpovědí. Důležité je i to, zda jsou ochotni učit se s dítětem znakový jazyk. V tomto ohledu prodělal vývoj určité změny. Když jsme před třiceti lety začínali s kochleárními implantacemi, na celém světě se předpokládalo, že dítě s implantátem by hlavně mělo mluvit, že znakový jazyk rozvoj komunikačních schopností spíš brzdí. V průběhu let se celkem rozumně dospělo k tomu, že je důležité, aby mezi dítětem a rodičem byla možná komunikace v co nejútlejším věku. Navíc se ukázalo, že děti, které znakují už před implantací, se pak daleko lépe učí mluvený jazyk a jeho gramatická pravidla. Někteří rodiče se znakový jazyk učit nechtějí a uvádějí, že jim odborník z jiného pracoviště doporučil, že mají znakový jazyk vynechat, protože dítě by pak nepoužívalo mluvenou řeč. Řekla bych, že v současnosti už žádný odborník takový názor nezastává.

Třetím cílem psychologického vyšetření je pomoci rodičům získat realistickou představu o přínosu kochleárního implantátu. Ze začátku mají často pocit, že implantát je „zázračný lék“ a dítě s ním hned uslyší. Stejně jako když si třeba nasadí brýle a okamžitě vidí. Nechápou, že je před nimi velká spousta práce. V učebnicích se někdy uvádí, že vývoj a rozvoj řeči u dítěte s kochleárním implantátem napodobuje přirozený rozvoj řeči. To je pravda ve velice omezeném počtu případů. Většina dětí se učí mluvit jazykem slyšící společnosti tak, jako se my učíme cizí jazyk. Je třeba řada opakování. Každý den trošku, ale pravidelně. Chtěla bych zdůraznit, že v tom, aby rodiče měli realistickou představu o přínosu implantátu, byli připraveni na všechno, co je čeká a byli schopni postupně se vyrovnat se sluchovou vadou dítěte, nám moc pomáhají poradkyně Tamtamu (poradkyně rané péče z Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. pozn. redakce). Nikdy jsem o tom příliš nemluvila. Tak bych nyní při této příležitosti ráda řekla, že jejich poradenské a psychoterapeutické aktivity jsou velice důležité a jsou na opravdu dobré úrovni. Péče navíc probíhá doma, v prostředí, které je ideální pro poskytování emoční podpory.

Jaká psychologická kritéria musí dítě splňovat, aby bylo vhodným adeptem k implantaci?

To, do jaké míry bude dítě schopno využít kochleární implantát, je důležité nejenom pro rodiče, ale i pro ostatní pracovníky týmu. Psychologická kritéria se prolínají s kritérii audiologickými a foniatrickými. Pokud bych to měla stručně shrnout, kandidát kochleární implantace by měl mít schopnosti a vlastnosti, které mu umožní implantát využít a rozvinout sluch a řeč. U dětí s kombinovaným postižením předpokládáme podstatně menší přínos, někdy pouze rozlišování okolních zvuků. Cílem je zde zlepšení kvality života.

U dítěte, kterému se zhoršil sluch v pubertálním nebo adolescentním období, je důležité zjistit, zda je dostatečně motivováno k nošení viditelných částí implantátu. Někdy se totiž ztotožňuje s těmi neslyšícími spolužáky, kteří implantát nemají a nechce se od nich lišit. Pokud je rodiči k implantaci přinuceno, může se stát, že implantát v dospělosti odloží.

Rodiče by měli být podrobně informováni o možnostech a omezeních kochleárního implantátu a mít realistickou představu o jeho přínosu. Ta by měla vycházet nejen z možností implantátu, ale i z předpokladů dítěte pro jeho využití. Někdy se nám stává, že všechny projevy dítěte s kombinovaným postižením považují rodiče za příznaky hluchoty a doufají, že vymizí, jakmile dítě začne slyšet. Nejčastěji se s tímto přístupem setkáváme u rodičů dětí s poruchou autistického spektra.

Jaké diagnostické metody používáte? Například u velmi malých dětí.

Psychologickou diagnostiku dětí chápeme jako posuzování a hodnocení jejich vývoje. To platí i pro nejmenší kandidáty kochleární implantace. Cílem by měly být slabé, ale i silné stránky dítěte. Při vyšetření dětí v kojeneckém či batolecím věku používáme některou z vývojových škál. Nejčastěji Gesellovu škálu nebo škálu Bayleyové. Při úvodním orientačním vyšetření se nám osvědčuje vývojový screening, který vychází z Gesellovy škály a u nás ho přeložil a upravil Kovařík. Vývojové škály a screeningy většinou obsahují položky zaměřené na úroveň hrubé a jemné motoriky, sociálního a adaptivního chování a řeči. Adaptivním chováním rozumíme vnímání a reakce na okolní podněty, vizuomotorickou koordinaci a řešení jednoduchých problémových situací. Celková úroveň dítěte se vypočítává z průměru všech vývojových položek, ale u neslyšícího dítěte nebereme v úvahu řeč. K vyšetření je potřebná podrobná perinatální anamnéza a podrobný popis chování dítěte mimo testovou situaci. Při hodnocení je nutno znát specifické odlišnosti neslyšících dětí.

Vývojové škály slouží především pro stanovení celkové zralosti centrální nervové soustavy. Pomocí nich lze dobře popsat aktuální stav, ale neurčují tak přesně, jak se dítě bude vyvíjet dál, jako testy inteligence, které používáme v pozdějším věku. Je to způsobeno tím, že v řadě ohledů není malé dítě ještě dostatečně zralé, jeho mentální schopnosti nejsou dostatečně diferencované.

Proběhne před kochleární implantací vždy psychologické vyšetření?

Ano, je součástí týmového vyšetření. U nás na oddělení vyšetřuje dítě foniatr, logoped a psycholog. Potom následují další vyšetření, které je u dítěte třeba udělat před samotnou operací. Tedy zjistit, jak vypadá jeho zdravotní stav, jak vypadá situace ve vnitřním uchu. Tato vyšetření se provádějí v průběhu diagnostické hospitalizace ještě před operací.

Jakou váhu má toto vyšetření? Ovlivní jeho výsledek to, zda dítě implantát dostane?

Výsledek psychologického vyšetření je důležitý nejen pro rodiče, ale i pro odborníky. Usuzujeme z něj, jak bude dítě spolupracovat při rehabilitaci, jak rychlé pokroky bude s implantátem dělat a na jaké problémy je třeba se připravit. Z psychologického hlediska jsou nevhodnými kandidáty pouze děti s těžkou a hlubokou mentální retardací, u nichž nepředpokládáme, že by měly z implantátu zisk. Kromě téhle kontraindikace vlastně žádná jiná neexistuje. Když jsme před 30 lety s kochleárními implantacemi začínali, vybíraly se k operaci jen děti, které měly pro využití implantátu velmi dobré předpoklady. Pro pojišťovny tehdy nebyly vhodnými kandidáty děti s kombinovaným postižením a děti, jejichž rodiče nespolupracovali při rehabilitaci. V obou případech se postupem času situace změnila. Podařilo se prokázat, že implantát může zlepšit kvalitu života i u dětí s mentální retardací, dětskou mozkovou obrnou, poruchou autistického spektra, hluchoslepotou aj. S rodiči, kteří nespolupracují při rehabilitaci, se bohužel setkáváme i dnes. V těchto případech obvykle hledáme odborníka v místě bydliště, např. logopeda nebo pracovníka SPC, který si vezme dítě na starost a věnuje mu zvýšenou péči. Zároveň se snažíme dítě co nejdříve zařadit do speciální mateřské školy. Někdy pomůže i návštěva sociální pracovnice v rodině. Rodiče se bojí, aby nepřišli o příspěvek, a tak se nám podaří zajistit alespoň to, že s dítětem pravidelně chodí na kontroly a na nastavování řečového procesoru.

Dostane se k vám dnes dítě, na jehož sluchové postižení se přišlo až ve vyšším věku?

Zcela výjimečně. Jde většinou o sociální případy. Dnes existuje novorozenecký screening a pediatři jsou v problematice sluchových vad dobře orientovaní. Pokud se u dítěte nerozvíjí řeč, zpozorní a pošlou ho na foniatrické vyšetření. Děti se k nám tak dostávají včas a je to úplně jiné, než když jsme s implantacemi začínali.

Lze v případě negativního výsledku vyšetření za nějaký čas opakovat?

U dětí s těžkou nebo hlubokou mentální retardací s určitým časovým odstupem vyšetření vždy opakujeme, často vícekrát. U těchto dětí není vždy jednoduché přesně určit hloubku retardace a my nechceme žádné dítě poškodit.

Jsou psychologická vyšetření součástí rehabilitace po implantaci? Jak často na ně dítě dochází?

Po implantaci jsou psychologická vyšetření stejně jako před ní součástí týmového hodnocení. Stejný den vyšetřuje děti foniatr, logoped a psycholog. V prvním roce po implantaci děti vyšetřujeme 2x za rok. V dalších 5 letech pak 1x ročně. Psycholog i ostatní členové týmu hodnotí, jak dítě implantát využívá a zda se to děje v souladu s očekáváním. Hledá příčiny tam, kde jsou pokroky dítěte pomalé nebo nedostatečné a snaží se podmínky pro využití implantátu zlepšit. U dětí předškolního věku hodnotí a probírá s rodiči předpoklady dítěte pro integraci do běžných školek a škol.

PhDr. Eva Vymlátilová je klinická psycholožka, která pracuje na Foniatrickém oddělení a rehabilitačním centru kochleárních implantací u dětí při ORL 2. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnici Motol. Je součástí týmu, který vyšetřuje dítě před a po kochleární implantaci.

Připravila: Radana Ardeltová, koordinátorka komunikace CDS Tamtam

Fotografie: archiv Evy Vymlátilové a Shutterstock.com