Oboustranná implantace přináší dětem lepší prostorovou orientaci i porozumění řeči

Jaké kompenzační pomůcky může nabídnout vaše společnost dětským pacientům, kteří mají zúžený, neprůchodný nebo jinak odlišně vyvinutý zvukovod? Na jakém principu fungují?

Pro nejmenší děti máme sluchadlo Contact Mini od rakouského výrobce BHM. Pracuje na principu přenosu vibrací do kosti s tím, že systém vibruje zvenčí. Děti ho typicky nosí na měkké hlavové pásce (tzv. „soft-band“). Toto řešení je vhodné například pro děti narozené s malformací vnějšího či středního ucha nebo zvukovodu, které nemohou nosit klasická sluchadla, ale mají zdravé vnitřní ucho. My kostním vedením obejdeme vnější a střední ucho a dostaneme se do vnitřního. Pro tyto pacienty lze také využít systém ADHEAR od společnosti MED-EL, který také vibruje zvenčí, ale pracuje na trochu jiném principu: využívá nalepovací adaptér, který se umístí za ucho a zajistí přenos vibrací přes kůži na kost. Sluchadlo s hlavovou páskou dítě nosí na čele nebo za uchem.

Jaké implantabilní systémy máte v nabídce?

Pro starší děti, respektive pro děti, které již mají dostatečnou tloušťku lebeční kosti a mohou podstoupit implantaci, lze použít systém BONEBRIDGE. Pracuje také na principu přenosu vibrací přes lebeční kost do vnitřního ucha s tím, že tento systém vibruje vevnitř. Je tedy efektivnější, energeticky méně náročný a odpadají problémy se zpětnou vazbou, která se projevuje například pískáním.

Je možnost použití kostního implantátu nějak limitována věkem dětí?

Není. Jak jsem již zmínil, je limitována tím, že dítě musí mít dostatečně tlustou lebeční kost, aby k ní systém šel zašroubovat. Ukazuje se, že některé děti už mají kost dostatečně silnou v poměrně útlém věku. Máme i tříletého pacienta s BONEBRIDGEM.

Takže každé dítě má v určitém věku lebeční kost jinak silnou? Je to individuální záležitost?

Přesně tak. Také existují malformace, třeba u pacientů s Treacher-Collinsovým syndromem, kdy může být hlava různě deformovaná. Zde může lebeční kost mít i v dospělém věku hraniční tloušťku. Musí se čekat. U tohoto syndromu se hodí dát implantát až v pozdějším věku, třeba od 6 až 10 let, zatímco u klasické atrézie zvukovodu či u mikrocie je kost silná již v nižším věku. Odborná veřejnost udává pro tyto implantační systémy věkovou hranici 6 let.

Když implantát BONEBRIDGE dostane dítě mladší 6 let? Uhradí to pojišťovna?

Záleží na pojišťovně. Pokud jde o VZP, tak ano, pokud jde o nějakou menší pojišťovnu, musí to lékaři více vysvětlovat. Indikační kritéria jsou daná ORL společností a zveřejněná jsou na jejich stránkách.

Sluchadlové systémy, o kterých jsme hovořili, lze dát dítěti hned po narození?

Ano, zde je to úplně bez omezení. Lze je dát i dětem po narození, ale musí se dát pozor, aby třeba čelenka nebyla moc pevně utažená. Čím silnější přítlak, tím efektivnější přenos vibrací, ale dítě to nesmí tlačit.

Čím se kostní implantáty liší od běžných kochleárních implantátů?

U kochleárních implantátů zavádíme elektrody do vnitřního ucha. Prostřednictvím nich jsou stimulována nervová vlákna v hlemýždi. Zatímco u těchto kostních pomůcek, tzv. BAHD systémů (bone anchored hearing devices), jde zvuk prostřednictvím vibrací do lebeční kosti a přenáší se do vnitřního ucha oklikou. U všech kostních systémů se předpokládá, že jsou zachovány a využívány zdravé sluchové struktury vnitřního ucha, vláskové buňky.

A co se týče indikací, aktivní implantační systémy pro kostní vedení dovolují percepční nedoslýchavost do 45 až 50 dB ve vnitřním uchu. Zatímco vibrační systémy vnější, které jsou třeba umístěné na hlavové pásce či adaptéru, předpokládají víceméně zdravé ucho, tedy ztrátu maximálně 25-30 dB u percepční nedoslýchavosti. Je to dáno efektivitou přenosu.

Jak je to se zvukem, který uživatel slyší? Když jsou vláskové buňky v pořádku, znamená to, že slyší přicházející zvuky stejně jako zdravý člověk, tedy nezkresleně?

Když se pomůcky dobře nastaví, tak ano (úsměv).

Aha. Jak tedy probíhá nastavování pomůcek pro kostní vedení? Kolik je například potřeba návštěv?

Jde o technickou sluchovou pomůcku, takže se musí individuálně přizpůsobit pacientovi. Ale u kochleárního implantátu je proces nastavování podstatně složitější. Je to dáno principem funkce, kdy učíme ucho pacienta slyšet pomocí elektrické stimulace v hlemýždi. Takže rehabilitace je častější, déletrvající a důslednější. U těchto vibračních věcí, která se v podstatě dají považovat za sluchadla, nastavujeme stejné parametry jako u klasických konvenčních sluchadel, které zesilují akusticky, a proces slyšení je pořád přirozený. Docílit toho, aby se pacient přizpůsobil poslechu s pomůckou, není tak náročné jako u kochleárních implantátů. Kolikrát stačí 1–2x pacienta nastavit a on už má ziskovou křivku na 20 dB a chodí na kontroly jednou za čas. U kochleárních implantátů je třeba na ladění docházet častěji. Na začátku co 14 dní, pak co měsíc, a nakonec jednou za 3 měsíce nebo i delší dobu. U BONEBRIDGE nebo u externích vibračních sluchadel nejsou tak časté kontroly třeba.

Jaká další skupina pacientů může využívat pomůcky pro kostní vedení?

V podstatě se hodí pro všechny situace, kdy pacient nemůže nosit klasická akustická sluchadla. Mohou to být různé vrozené vady, malformace, chronické záněty středního ucha nebo zvukovodu, kdy pacient vůbec nesnese v uchu tvarovku, stavy po operaci středouší, opakující se výtoky ucha atd.

Jsou možné i kombinace klasického sluchadla a sluchadla pro kostní vedení?

Pacient může mít na jedné straně klasické sluchadlo a na druhé vibrační. Dohromady na jednom uchu to nejde.

Je podle vás třeba kompenzovat jednostrannou ztrátu sluchu?

My vidíme, že co se týče prostorové orientace i porozumění v hlučném prostředí, má pro děti daleko větší přínos oboustranná implantace. Je to patrné jak u dětí, co jsou oboustranně implantované kochleárním implantátem, tak pro ty, co jsou oboustranně implantované systémem BONEBRIDGE.

Jak dlouho trvá běžná operace implantátu BONEBRIDGE? Jak celý proces implantace a následné rehabilitace u dětí probíhá?

Co se týče procesu přípravy, záleží i na tom, kdy se sluchovou ztrátu rodiče rozhodnou začít řešit. Třeba u jednostranné nebo oboustranné atrézie zvukovodu – jestli hned po narození dítěte, zda se dostanou brzy po narození do péče implantačního centra, kde vědí, že se to dá řešit. Určitě i edukovanost odborníků hraje roli. Kdyby to řešili hned po narození, nemusí být lebeční kost ještě vyvinutá. Ale pokud se jedná o starší dítě a rodiče se rozhodnou sluch řešit třeba v 6-7 letech věku, dá se jim dát hned BONEBRIDGE. Ale obecně se u obou skupin doporučuje, aby si děti osobně vyzkoušely, jaké to pro ně je, slyšet přes kost. Ony na to nejsou zvyklé, mají převodní ztrátu 50 až 60 dB, protože vzhledem k atrézii slyší jen hlasitější zvuky, a najednou, když se jim půjčí třeba Contact Mini nebo ADHEAR nebo systém od jiného výrobce, začnou řešit i tiché zvuky… Zde není žádné doporučené časové období jako u kochleárních implantátů, třeba že mají 3 až 6 měsíců nosit klasická sluchadla, aby se sledoval vývoj se sluchadly před implantací. Protože ve většině případů se zesílením a přenosem vibrací přes kost docílí stejného výsledku jako implantačním systémem. Rodiče se mohou rozhodnout vyzkoušet nejprve vibrační sluchadla, a uvidí se, třeba za pár let přejdou na implantaci. A někdo jiný třeba chce podstoupit implantaci hned.

Zajímalo by mě, jak se dá přesně určit, kam u malých dětí umístit čelenku, a jakou mají rodiče kontrolu nad tím, že celý systém by nebylo lépe posunout třeba o pár centimetrů vedle?

Technik nebo foniatr to u malinkých dětí nastavuje, řekněme, po předchozích zkušenostech, odhadem. Děti jsou potom sledovány, i rodiče to vidí či slyší, protože zpětná vazba se v podobě pískání projevuje i navenek. Člověk si systém může vyzkoušet i sám na sobě. Většina dětí s atréziemi má zdravé ucho, podobně jako foniatr nebo technik. Takže když si sluchadla vyzkoušejí sami na sobě a třeba si ucpou uši, čímž si simulují atrézii, slyší, jak to má dítě nastavené.

Jak dlouho trvá operace implantátu BONEBRIDGE?

Asi 45 minut až hodinu. Nedělá se tak velký přístup jako u kochleární implantace. Systém se jen zavede do mastoidálního výběžku. Pod kůži. Ve světě jsou pracoviště, která to dokáží dělat ambulantně, i v lokální anestézii. U nás to u dětí probíhá za asi 2denní hospitalizace, a když je vše v pořádku, jde po 2 dnech dítě domů.

Která pracoviště implantace kostních pomůcek provádějí?

Všechna 4 implantační centra, co jsou u nás, ale především Praha a Brno.

Co následuje po operaci? Rehabilitace?

Je tam rána, takže ta se nejprve musí zahojit. Po operaci tedy k zapojení procesoru přistupujeme podobně jako u kochleárního implantátu – zhruba po 4 až 5 týdnech se procesor aktivuje. Jsou na to metody. Pokud je dítě úplně malé, že ještě nezvládne vyšetření VRA (vizuálně posílená audiometrie – pozn. redakce), tak se reakce na prahové zvuky postupně učí. Pokud jde o starší dítě, dělá se automaticky zisková křivka a podle ní se nastavení potom dolaďuje. K ladění jsou typicky potřeba 2 až 3 návštěvy a pak už se chodí po delší době, třeba jednou za půl roku až rok.

Jan Odstrčilík

Hradí tyto systémy pojišťovny a do jaké výše? Slyšela jsem, že systém úhrad je trochu nelogický.

Obecně implantační systémy, ať už jde o MED-El či jinou firmu, jsou hrazeny pojišťovnami v rámci operačního výkonu. Pacient nikde nedoplácí a vše je hrazeno pojišťovnou. Je to stejné jako u kochleární implantace. U externích systémů, které jsou brány jako, řekněme, sluchadla, tam to podléhá systému kategorizace úhrad zdravotnických prostředků na poukaz. A pacient zde doplácí. Když byste se podívala do sazebníku, ceny jsou opravdu trošku nelogické. Jsou dány tím, jak je vytvořen kategorizační strom a také politikou výrobce.

Nebylo by lepší, kdyby byly oba systémy plně hrazené? Rodiče by měli jednodušší rozhodování. Sluch dítěte je přece v každém případě žádoucí kompenzovat co nejdříve, ne?

Implantát je sice plně hrazen, nehrozí problémy se zpětnou vazbou, ale zas je to operace v celkové anestézii. Kdežto čelenka je s doplatkem, dítě trošku „vypadá jako indián“ a čelenka ho může i tlačit na hlavě a jsou tam i nevýhody externích vibračních systémů. Z pohledu sluchového a řečového vývoje je samozřejmě dobré atrézii, mikrocii či podobné vývojové vady co nejdříve kompenzovat. Dříve se k tomu takto nepřistupovalo, ale určitě je to výhoda. Takže, teď si jako rodič vyberte!

Existují v sazebníku ještě jiné systémy, než jsme doposud zmínili, které by mohli pacienti s těmito vadami využít?

Existují třeba brýlová vibrační sluchadla, kde je vibrátor v bočnicích. Největším problémem zde je přítlak, aby bočnice netlačily moc. Ale máme pacienty, i když jich není spousta, že mají třeba kombinovanou vadu zraku a sluchu. A zrovna u atrézií s těžkou zrakovou vadou si nechají vyrobit vibrační brýle a fungují s nimi dobře. Ale u dětí je to spíše raritní.

Jak dlouho se tyto systémy v ČR používají? Máte informace nebo dokážete odhadnout, kolik je v ČR dětských a dospělých uživatelů těchto pomůcek?

V České republice je k roku 2023 implantovaných asi 60 systémů BONEBRIDGE, z toho 24 dospělých a zbytek jsou děti. Systém Contact Mini má asi 20 dětí a dalších 20 ho mělo bezplatně půjčený, třeba před operací BONEBRIDGE. Systém ADHEAR má zhruba 5 až 10 pacientů, kteří si ho koupili, protože byli schopni uhradit doplatek. I ADHEAR může sloužit jako zápůjčka před implantací BONEBRIDGE. Každé implantační centrum má tyto pomůcky od nás k dispozici.

Připravila: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínu Dětský sluch

Fotografie: archiv Jana Odstrčilíka a spol. AudioNIKA/MED-EL