Individuální canisterapie u dětí s kombinovaným postižením

Canisterapii jsem se začala věnovat po narození dcery před sedmi lety. Můj labradorský retrívr Fido je o rok starší než ona. O canisterapii jsem uvažovala již před pořízením psa a ovlivnilo to i můj výběr plemene. Postupně jsme s Fidem prošli kurzem i canisterapeutickými zkouškami, které testují vhodnou povahu a vlastnosti psa i jeho souhru s terapeutem.

Fido je mým pomocníkem nejen v práci, ale i doma. Je to jeden z mála vycvičených asistenčních signálních psů pro neslyšící v České republice. Upozorňuje mě na zvuky, které já jako člověk s těžkým sluchovým postižením nepostřehnu. V současné době jsou to zejména pláč dítěte, zvonění zvonku a budíku, klepání a časová signalizace trouby nebo varné desky. Nejprve jsem si ho cvičila sama ve spolupráci s organizací zabývající se výcvikem asistenčních psů (www.pestra.cz), kde ho později během čtyř měsíců docvičili a připravili ke zkouškám pro asistenční psy. 

Canisterapii můžeme definovat jako metodu rehabilitace, která využívá pozitivního působení psa na člověka. Rozlišujeme různé formy canisterapie: Animal Assisted Therapy – terapie za pomoci zvířat, která je součástí ucelené rehabilitace a má stanovené cíle (AAT), Animal Assisted Activities – aktivity za pomoci zvířat, jedná se zpravidla o kontakt se psem ve skupině bez konkrétních cílů (AAA) a Animal Assisted Education, především osvětová a vzdělávací činnost jako např. přednášky a programy ve školách (AAE). S Fidem děláme AAT, na skupinových canisterapiích se někdy prolíná AAT s AAA.

Individuální canisterapie je jednou ze služeb, které nabízí Tamtam v rámci komplexu Sociálně aktivizačních služeb v Praze. Je určena převážně dětem s kombinovaným postižením nebo s opožděným vývojem. Tato skupina klientů má z canisterapie největší profit. Děti, které mají „jen“ sluchovou vadou, by si canisterapii jistě také užívaly, ale mohou podobně dobře profitovat i z jiných terapií.

Principy práce

Chtěla bych zdůraznit, že se jedná pouze o moje zkušenosti získané na základě práce s různými typy klientů, kteří jsou mými největšími učiteli. Nemohu tvrdit, že by se  canisterapie měla dělat takto, a ne jinak, já sama se také pořád učím. Jiný canisterapeut může pracovat odlišným způsobem.

Pes je při canisterapii prostředkem, ne cílem. Individuální canisterapie není o tom, že si dítě hraje s pejskem. Dítě se pomocí psa rychleji rozvíjí v různých oblastech. Při tom využíváme hru se psem, polohování, činnosti spojené s péčí o psa, jako je krmení, česání atd. Většinou to prokládám i různými aktivitami u stolečku a dalšími činnostmi bez psa. U některých dětí pes funguje i jako velká motivace ke spolupráci a plnění různých úkolů.

U dětí mladšího věku se mi nejvíce osvědčuje, když na canisterapii pracujeme společně i s matkou (s otcem jsem ještě neměla tu čest). Za přítomnosti rodiče je efekt mnohem větší, protože rozvíjíme a posilujeme vzájemnou spolupráci dítěte a rodiče. Rodič také vidí, jak s dítětem pracuji já, co všechno a jakým způsobem děláme, a může to pro něj být inspirací i pro práci doma. Někdy s dítětem pracuje převážně rodič a já ho vedu. Ve dvou si více všímáme projevů dítěte a můžeme je komentovat a rozebírat, což je přínosné pro rodiče i pro mě. Rodič je někdy až překvapený, co všechno dítě zvládá. Na základě společné práce a pozorování zhodnotíme průběh terapie a řekneme si, co bychom mohli dělat jinak.

Příklad: Matka popisovala, že až na canisterapii si při intenzivní individuální práci uvědomila, že její dcera reaguje na více podnětů, než se domnívala.

Jinou matku na canisterapii několikrát doprovodila/zastoupila asistentka z mateřské školy, která s jejím dítětem pravidelně pracovala. Ta terapii hodnotila jako velmi užitečnou, protože díky ní dítě lépe poznala a mohla si vyzkoušet jiný způsob práce s ním.

U dětí s těžším kombinovaným postižením je nezbytné, abychom při canisterapii byli dva dospělí a druhý člověk, což je zpravidla rodič, spolupracoval dle mých pokynů. Například při polohování potřebuji držet psa nebo s ním manipulovat a nemohu zároveň zvednout dítě. Dobrou zkušenost mám s asistentem, se kterým jsme vedli canisterapii pro dítě s PAS (nízkofunkční autismus), jež docházelo bez rodiče. Já jsem vedla psa a náplň terapie, asistent dle mých pokynů pracoval s dítětem a pomáhal mu při mnou vedených aktivitách u stolečku jako tzv. „duch“. Zejména u mladších dětí se mi však spíše než asistent osvědčuje zapojení rodiče, terapie je pak celkově efektivnější.

Fido pomáhá Kristině nejen v práci, ale i doma.

Diagnózy vnímám spíše jako omezující škatulky

Není pro mě důležité znát diagnózy dítěte, i když se občas objeví situace, kdy o nich s rodiči hovořím a zcela výjimečně si i vyžádám lékařské zprávy. Jinak při své canisterapeutické práci vnímám diagnózy spíše jako omezující škatulky. Mnohem více se dozvím z pozorování dítěte a z rozhovoru s rodičem. Kladu důraz na práci se zakázkou a určení cílů – s čím rodič přichází, co od canisterapie očekává, na co se máme zaměřit a čeho bychom mohli společně dosáhnout. Stanovené cíle si průběžně společně vyhodnocujeme a upřesňujeme. 

Příklad: U dítěte s podezřením na PAS (porucha autistického spektra) matka dlouho nebyla schopná si tuto možnost připustit a doufala, že se to zlepší. Navrhla jsem, že zkusíme zavést kartičky se zástupnými předměty. Matka souhlasila, ale doma je vůbec nepoužívali, protože se chtěli soustředit na rozvoj řeči. Kartičky tedy vysazujeme – nemělo by to smysl, a příležitostně jsem využívala fotografie, na které dítě reagovalo se zájmem. Po nějaké době je matka začala zavádět i doma v komunikaci s dítětem a osvědčovalo se jí to. Fotografie jsme tedy používali více i při canisterapii. Matka postupně přijímala diagnózu, díky tomu jsme si mohly zpřesňovat cíle a efekt terapie vzrostl.

Snažím se dávat dětem dost času. Osvědčuje se to. My dospělí jsme někdy dost netrpěliví, očekáváme výsledky hned. Když dítě neudělá to, co po něm chceme, často to nevydržíme a pomůžeme mu s tím. Přitom kolikrát stačí dát dítěti více času a zvládne to samo, nebo se o danou činnost aspoň pokusí. Motivuje a posunuje ho to mnohem více, než kdybychom to udělali za něj sami. Konkrétně při canisterapii se to týká aktivit jako je např. napodobování, činnost s předměty, nebo plnění různých úkolů u stolečku, ale i kontaktu se psem.

Příklad: Dítě s PAS trénuje vkládání kostek do kyblíku. Po předvedení dlouho sedí a nic nedělá, zdá se, že kostky vůbec nevnímá. Asistentka to už nevydrží a položí mu ruku na kostku. Domlouváme se, že příště počká. Dítě se skutečně po několika dlouhých minutách samo od sebe dotkne kostky a opakuje to i s dalšími kostkami, tj. nebyl to pouze náhodný dotek.

Při práci se hodně zaměřuji na tady a teď. Většinou mívám připravenou nějakou strukturu, ale řídím se dítětem – jeho momentálním rozpoložením, zájmem a vývojovým stádiem. Někdy se stane, že děláme něco úplně jiného, než jsem si naplánovala. To je však na tom právě to úžasné, a nakonec toho zvládneme mnohem více a s větším nadšením, než kdybych dítě tlačila do nějaké svojí představy.

Příklad: Chlapec s kombinovaným postižením místo mnou nabízené aktivity běhá po místnosti a rozčiluje se, když se ho snažím přilákat k sobě a psovi. Tak začneme běhat s ním, díky tomu navážeme kontakt a celou hodinu intenzivně „pracujeme“ se psem v pohybu i v klidu. Připravené aktivity a pomůcky nakonec nepoužijeme a vůbec to nevadí. 

Strukturování terapie a moje pomůcky

S některými klienty je potřeba strukturovat terapii více, s jinými méně, a někdy je nejvhodnější plně se přizpůsobit dítěti. U některých dětí se mi při navozování spolupráce osvědčilo využívání krabice, která sloužila jednak jako motivační prvek (dítě bylo zvědavé, co v krabici je) a jednak jako jasné ohraničení začátku a konce aktivity. Vypadalo to tak, že jsem do krabice vložila předmět (např. krabičku s granulemi, kartáč, míček, bublifuk, vkládačku...). Dítě krabici otevřelo, vyndalo předmět a  věnovali jsme se konkrétní aktivitě. Po skončení činnosti jsme společně s dítětem pomůcku uklidili zpět do krabice, zavřeli ji a odnesli ji zpět na místo. Většinou jsme po nějaké době od používání krabice mohli ustoupit, protože dítě již zvládalo spolupracovat a střídat činnosti. Větší důraz na strukturu kladu u dětí s PAS, ale není to pravidlem.

U všech dětí se osvědčuje vytvořit si rituál na začátku a konci terapie. Oblíbenou úvodní aktivitou zejména u živějších dětí jsou granule – dítě má na stolečku připravenou krabičku s granulemi a misku. Otevře krabičku a přesype nebo přendá granule psovi do misky. U klidnějších dětí je úvodní aktivita zaměřená na naladění se na canisterapii a navázání kontaktu se psem – sedíme u psa a dítě ho hladí nebo se ho jinak dotýká. Někdy ještě úplně na začátku použiji zástupný předmět pro canisterapii – malého plyšového pejska. Závěrečným rituálem bývá odstraňování případných chlupů z oblečení čistícím válečkem na textil.

Mezi oblíbené pomůcky patří již zmíněné granule a lahev s vodou. S granulemi se toho dá dělat spousta – přesypat nebo přendávat je z krabičky do misky, počítat, třídit je... Vodu děti rády přelévají z lahve do misky, někdy je to spojeno i s utíráním stolku. Baví je pozorovat, jak pes pije. Oblíbená aktivita některých je namočit si prst ve vodě a dát ho olíznout Fidovi. Nesmí chybět ani různé hračky pro psy a míčky různého povrchu a velikosti, některé z nich i blikají a pískají. Různá vodítka zase slouží k rozlišování barev a nácviku chůze se psem – dítě při jejich nasazování procvičuje motoriku, učí se přizpůsobit tempo i směr chůze, volá na psa, aby šel za ním, atd. Nesmím vynechat kartáče, kromě kartáčování psa s kartáči i masírujeme dětské dlaně nebo ruce, nohy, chodidla. Rozeznáváme kartáče podle barev, tvaru, velikosti a přiřazujeme je k jejich fotografiím. S fotkami pracujeme poměrně dost, nesmí chybět ani fotografie dětských klientů, rodiče, mě a Fida. Mám zalaminované fotky většiny pomůcek a všech ostatních pomůcek. Toto je výčet těch základních vyloženě canisterapeutických pomůcek, jinak při práci u stolečku hodně používáme i různé hračky, hry a kartičky dle aktuálních zájmů a potřeb konkrétního dítěte.

Pomůcky slouží k rozvoji jemné i hrubé motoriky, komunikace, zrakového a sluchového vnímání, spolupráce a mnoha dalších oblastí.

Fido při individuální terapii

Polohování nevyužíváme vždy

Někdy se setkáme s rozlišováním canisterapie na aktivní a pasivní. Aktivní canisterapii popisuji v předchozích odstavcích, stručně řečeno jde o nácvik dovedností dítěte. Pasivní canisterapie znamená polohování.  Polohování vypadá tak, že dítě položíme nebo si samo lehne na psa nebo vedle něj tak, aby se co nejvíce dotýkali. Pes má tělesnou teplotu o jeden a půl až dva stupně vyšší než člověk, takže dochází k prohřívání, které má velmi pozitivní přínos. Také psův pravidelný dech navozuje zklidnění a uvolnění. I přes nesporný přínos v canisterapii s Fidem nevyužíváme polohování vždy. Řídí se to hodně individuálními potřebami dětských klientů. Pro úspěšné polohování je nutné, aby se dítě cítilo bezpečně. Každé dítě to má jinak, některé polohování milují už od prvního setkání s Fidem, jiné děti jsou na začátku opatrné, přímý fyzický kontakt se psem jim není příjemný a až postupně ho začnou aktivně vyhledávat. Je hezké pozorovat, jak se samy od sebe více a více dotýkají psa. Ještě jsem se v individuální canisterapii nesetkala s dítětem, které by fyzický kontakt se psem dlouhodobě odmítalo.

Příklad: U dítěte s PAS věnujeme závěrečných cca 15 minut polohování, dítě je poté uvolněnější, spokojené, odpočaté. Toto dítě někdy přichází na terapii unavené nebo celkově napjaté, pak polohujeme déle a dítěti to vyloženě svědčí.

Jiné dítě s PAS o polohování nejeví zájem, takže to ani nezkoušíme. K psovi se sice již samo od sebe přitulí (dříve tomu tak nebylo), ale nevydrží v této poloze dlouho. Občas ho  na některé oblíbené aktivity na posilování očního kontaktu a nácvik komunikace (kuk-kuk s šátkem, foukání bublin z bublifuku) pokládám do pololehu na psa a jemu je v této poloze dobře. Pravidelné polohování však podle mého názoru u tohoto dítěte nyní není potřebné ani vhodné.

S každým dítětem při canisterapii pracuji jinak, jak je běžné při individuální terapii a zřejmé i z uvedených příkladů. Pro mě se canisterapie stala příležitostí k propojení dvou mých koníčků – práce v oboru a psů. S Fidem coby canisterapeutickým psem chodíme na pravidelné přezkoušení.

Na závěr ještě vybírám tři kazuistiky, které ukazují, že s každým dítětem pracujeme jinak:

Dívenka se sluchovým postižením a nízkofunkčním autismem dochází na canisterapii již několikátým rokem. Nejprve s asistentem, kterého nyní vystřídal rodič. Cílem je především rozvoj očního kontaktu a komunikace. Terapie je hodně strukturovaná, pro názorné představení následující činnosti využíváme zástupné předměty. Hodně pracujeme u stolečku s různými pomůckami, kde využíváme pozitivní motivaci formou odměny (oblíbená činnost nebo kus ovoce). Řízenou činnost prokládáme relaxačními aktivitami se psem – kartáčování, chůze s vodítkem. Dívka se sama od sebe o psa nezajímá. Jeho přínos je zejména při závěrečné relaxaci s polohováním, kdy si ke psovi sama od sebe lehne a ráda se ho dotýká, prohlíží si ho a zkoumá různé části jeho těla. Díky možnosti relaxace se psem můžeme déle pracovat u stolečku, jinak by to bylo pro dívku příliš vyčerpávající. Při řízené činnosti dělá pokroky, musí se však hodně soustředit a vynaložit velké úsilí. Následuje závěrečné polohování, při kterém si odpočine a odchází spokojená, zrelaxovaná. 

Velmi temperamentní chlapec s KI a s opožděným vývojem začal docházet na canisterapii s matkou nedlouho po nastavování KI. Na začátku byl hodně nesoustředěný, a proto měl slabý oční kontakt, spolupráce i komunikace byla minimální, vzdoroval a sundával si KI. Prvotním cílem bylo zklidňování a zvykání si na spolupráci. Pes pro něj byl velkou motivací ke spolupráci, rád si s ním hrál a krmil ho, ale dlouho bylo pro něj těžké se zklidnit. Po roce docházení na canisterapii má krásný oční kontakt, rozumí pokynům a snaží se sám komunikovat a opakovat znaky i jednoduchá slova, vyhledává fyzický kontakt se psem a zvládá s ním i krátkou relaxaci. Samozřejmě to není jen canisterapií, hlavní vliv má intenzivní práce matky a celkové zrání dítěte. Pozitivní přínos canisterapie zde vnímám převážně v tom, že se díky motivaci psem můžeme celou hodinu věnovat budování spolupráce, řízené činnosti a tréninku různých oblastí. Bez psa by dítě zejména na začátku vydrželo mnohem kratší dobu a naše spolupráce by nemohla být tak intenzivní.

Holčička s těžkým kombinovaným postižením (zrakové, sluchové, tělesné i mentální) se sama nepohybuje. Učí se ovládat ruce. Při canisterapii leží v relaxačním hnízdečku vedle psa nebo ji má matka v náručí. Kromě polohování hodně zapojujeme smysly – čich (granule), sluch a zrak (zvukové i světelné hračky, pozorování psa při krmení), a hmat (vibrační hračky, společné hlazení psovy srsti, masáže rukou a dalších částí těla různými kartáči i míčky, namáčení prstů do vody a zkoumání granulí v ručičce...). Cílem je rozvíjení smyslů a užívání si příjemných vjemů. 

Psycholožka Mgr. Kristina Pánková Kratochvílová vystudovala psychologii a speciální pedagogiku na Pedagogické fakultě UK v Praze. Pracovala jako školní psycholog ve škole pro sluchově postižené v Praze-Radlicích a v psychologické poradně Centra pro dětský sluch Tamtam v Praze-Stodůlkách, kde nyní vede i  canisterapii. Je maminkou tří dětí a v současné době je na rodičovské dovolené s dvouapůlletým Toníkem.

Připravila:  Mgr. Kristina Pánková Kratochvílová

Fotografie: archiv autorky a archiv CDS Tamtam