O prvním vyšetření sluchu, sluchadlech a kochleárních implantátech

MUDr. Ivan Jedlička odpovídá na dotazy, na které se rodiče nejmenších dětí se sluchovým postižením nejčastěji ptají.

Přišli jsme z porodnice s tím, že naše dítě má asi problém se sluchem. Na koho se máme obrátit?

První preventivní vyšetření sluchu by se mělo provádět u nově narozených dětí již v porodnicích na novorozeneckém oddělení. Když se u dítěte při tomto screeningovém vyšetření zjistí, že jeho sluch není zcela v pořádku, tak už na pracovišti, které vyšetření provedlo, by měli rodiče dostat instrukce, kam půjdou s dítětem na další vyšetření. Stejnou informaci by měl být schopen podat i dětský lékař, do jehož péče novorozenec spadá a který by měl rovněž dohlédnout na to, aby dítě ze systému sledování stavu sluchu nevypadlo. Rodiče by se měli dostavit s dítětem k dalšímu vyšetření sluchu na ušní, nosní, krční oddělení (ORL) nebo na foniatrické oddělení v místě bydliště. Na tomto speciálním pracovišti se metodou stejnou jako v porodnici výsledky přešetřují. Pokud se touto základní vyšetřovací metodou potvrdí podezření na poruchu sluchu, musí se následně provést již podrobné vyšetření ke zjištění přesné míry postižení sluchu. Je časově a přístrojově náročnější, provede se buď na stejném ORL či foniatrickém oddělení, případně ve speciálním centru (není-li přístroj ve výbavě ušního lékaře v místě bydliště). Z výše uvedeného vyplývá, že screeningové vyšetření v porodnicích nezjistí přímo, jak těžká vada sluchu je, jen vysloví podezření na to, že by sluch nemusel být v pořádku. Po definitivním potvrzení sluchové vady přijde dítě do péče odborníka, který se o jeho sluch nadále bude starat.

Je tímto dalším odborníkem vždy foniatr?

U malých dětí je to foniatr. V České republice platí, že péče o trvalé sluchové vady dětí do věku 7 let náleží foniatrům. O děti starší může pečovat i ušní lékař, který je patřičně vyškolený v problematice korigování sluchových vad.

Co máme očekávat od první návštěvy foniatra?

Když přijímám dítě do péče, měl bych dostat zprávu z vyšetření ze specializovaného centra, abych věděl, jak je vada sluchu těžká. Na první schůzce seznámím rodiče s tím, co znamená pro dítě poškození sluchu v souvislosti s tím, jak je závažné. Péče začíná tím, že musíme v první řadě co nejdříve nabídnout korekci sluchu, tedy sluchadla. Proto většinou již na první návštěvě zhotovujeme otisky zvukovodů, podle kterých se vyrábí koncovky, neboli tvarovky, přesně padnoucí do uší dítěte tak, aby sluchadla, která poté zkoušíme, správně seděla. U malých dětí nemá cenu bez hotových koncovek sluchadla zkoušet, protože v ouškách jednoduše nedrží. Na druhé návštěvě, když jsou koncovky hotové, zkoušíme první sluchadla. To může být za přibližně 14 dní po první návštěvě, za tu dobu je laboratoř schopná koncovky vyrobit. Zpočátku musíme počítat i s tím, že je dětem nepříjemné, když jim koncovky vkládáme do uší.

Po nasazení sluchadel sledujeme reakce dítěte na zvuky a hlasy. Porovnáváme projevy vnímání zvuků s výsledky objektivního vyšetření sluchu. Lékař by už měl mít určitou zkušenost a vědět, při jak těžké vadě je dítě schopné reagovat na různé zvuky a jak. Lékař má k dispozici třeba jen primitivní sadu zvukových hraček – chřestítka, flétnu, řehtačku, zvonek. Přesto si podle reakcí dítěte na jejich zvuky může udělat obrázek, jak dítě slyší.

Jak se řídíte těmito výsledky při volbě optimálního sluchadla?

My foniatři máme v podstatě jedinou možnost a to je držet se výsledků již zmíněného objektivního vyšetření dítěte, které se provádí ve spánku na specializovaném pracovišti. Z toho vycházíme a podle toho vybíráme a nastavujeme sluchadla. Lékař dělá první nastavení sluchadel obvykle vždy o něco slabší, zabrání, aby sluchadla extrémně zesilovala silné zvuky. Když dítě poprvé se sluchadly odchází domů, dostanou rodiče instrukce, aby pozorovali, jak se doma změní reakce dítěte na zvuky. Na další kontrole by měli podrobně informovat lékaře, co vypozorovali. Na základě toho si lékař dokáže udělat dobrou představu, jaký efekt sluchadla mají, jestli nejsou nastavená příliš slabě nebo silně. A podle toho dolaďuje nastavení.

Jak probíhá vyšetření sluchu u malého dítěte?

Screeningové testy jsou celkem jednoduché, rychlé. Do ucha dítěte se dá malá sonda, která přenáší z přístroje slabý zvuk do ucha dítěte. Jestliže ucho zvuk slyší, vyšle určitou slabounkou zvukovou odpověď, kterou přístroj zaregistruje; tím je prokázán normální stav sluchu. Vyšetření může trvat třeba jen dvě minuty, není to nijak zatěžující vyšetření. Když se provádí podrobné vyšetření, kde se již stanovuje, o jak závažnou vadu jde, musí se dělat obvykle ve spánku. Test je totiž založený na registraci velmi slabých nervových potenciálů, které se šíří sluchovou drahou do mozku. Pokud by dítě nebylo v klidu, nemusí přístroj zachytit slabé odpovědi ze sluchové dráhy. Svalová aktivita dává totiž mnohem silnější nervovou odezvu než sluch, takže v šumu ostatních nervových odpovědí by byly slabé odpovědi na zvuk překryty. Proto má dítě spát. Pokud není možné provést vyšetření v přirozeném spánku, používá se k uspání premedikace. Jedná se o léky, které jsou velmi slabé, dítě nezatěžují, slouží jenom k uspání. Činí se tak pouze za účelem zklidnění dítěte, rodiče se toho vůbec nemusí bát.

Zajímá vás i to, jak dítě funguje v domácím prostředí?

Rodinné sledování dítěte je pro nás velmi důležité. Je to jeden z aspektů, který zpřesňuje parametry nastavení sluchadel. V České republice platí podmínka, že pokud má dítě velmi těžkou vadu a předpokládá se, že sluchadla pro něj nebudou mít dostatečný přínos a směřuje ke kochleárnímu implantátu, musí i tak projít minimálně šestiměsíčním obdobím, kdy nosí sluchadla. Ten čas umožní zjistit, jestli stav sluchu skutečně odpovídá tomu, co se podle výsledků vyšetření předpokládá. Během nošení sluchadel, i když ještě v období předřečovém v prvním roce života, kdy dítě ještě nemá šanci se učit řeč, dokážeme podle reakcí dítěte se sluchadly na různé zvuky odhadnout, jestli s nimi má dobrou šanci na to, aby se později učilo mluvit. Když je evidentní, že dobře reaguje na všechny běžné zvuky od hlubokých po vysoké tóny, na běžnou intenzitu nebo i slabé zvuky, dá se předpokládat, že bude úspěšné i při učení se řeči, a není tedy nutné časově tlačit na implantaci. Díky sluchadlům je totiž sluchová dráha evidentně stimulována. Do mozku přicházejí zvukové podněty z okolního prostředí, a i kdyby se později zjistilo, že vada je tak těžká, že sluchadla sice dokáží zvuky přinést, ale nejsou ideální pro rozvoj řeči, tak se k implantaci může přistoupit o něco později. Ale bez rizika, že by do té doby mozek nebyl stimulován zvuky.

Jaká sluchadla máme pro dítě vybrat?

Zde by se rodiče asi měli vždy spolehnout na odborníka, který jim je nabízí. Vlastně jim zřejmě nic jiného nezbývá. Neměli by však mít pocit, že když nekoupí dítěti ta nejdražší sluchadla, tak ho poškozují. Dnes i relativně levná sluchadla mají velice kvalitní zvuk. Například když si vezmeme sluchadlo za čtyři tisíce a za dvacet tisíc, tak i sluchadlo za čtyři tisíce nešumí, nezkresluje, nemá nějaké vedlejší nežádoucí zvuky atp. Rozdíly mezi levnými a drahými sluchadly jsou především v tom, jak se umí chovat v hlučném prostředí. V každém sluchadle je počítač a ten se snaží výsledný zvuk co nejvíc oprostit od okolního hluku. Když si srovnáte efekt levnějšího a dražšího sluchadla v klidu, tak dospělí klienti, kteří zkouší sluchadla, většinou nepoznají příliš významný rozdíl mezi drahým a levným. Když ale potom pustíte do řeči simulaci nějakého okolního hluku, tak drahá sluchadla se s ním lépe vyrovnají – řeč z hluku více „vylézá“, hluk je trochu potlačen. Čím je sluchadlo dražší, tím je chytřejší, umí rychleji pracovat, udělá více výpočtů za časovou jednotku a dokáže tak odfiltrovat více hluku. V tom je ten hlavní rozdíl.

Při výběru sluchadel u dětí pak musíme vycházet především z toho, aby s nimi dítě nejen co nejlépe slyšelo, ale i rozumělo. To znamená, že mám před sebou vadu sluchu určitého stupně a podle toho musím vybrat sluchadlo, které má takový výkon, aby danou sluchovou vadu pokrylo. Někdy je trochu svízelné, že děti, kterým jsou například čtyři měsíce, mají velice drobné uši a úzké zvukovody. Pokud mají těžkou nebo velmi těžkou vadu sluchu, musíme vybírat velmi výkonná sluchadla, která jsou většinou poměrně velká. V tomto věku by však neměl být brán v potaz kosmetický vzhled. Důležitá je korekce, která musí být dokonalá. Řídíme se tedy sluchovou vadou a sluchadla vybíráme po dohodě s rodiči v podstatě podle toho, co si rodina může dovolit a jaké má představy o dalším vývoji dítěte. Někteří rodiče například řeknou: „My si zatím pořídíme sluchadla, která nejsou drahá, a později si je můžeme dovolit je vyměnit.“ Zde je nutné rodiče upozornit, že zdravotní pojišťovny přispívají na pořízení sluchadel jednou za pět let, tam se zatím pravidla nemění. Nelze tedy každý rok měnit sluchadla s tím, že na ně zdravotní pojišťovna přispěje.

Je dobré, když dítě může mít sluchadla lepší kategorie ve středních cenách, řekněme mezi osmi až dvanácti tisíci za sluchadlo, kdy se již jedná o chytrá sluchadla, která dokáží pracovat ve všech možných prostředích a splňují požadavky, které my jako foniatři na dětská sluchadla máme.

Je možné sluchadla před koupí vyzkoušet?

Ano, je to možné. Ale na jak dlouho lékař sluchadlo zapůjčí, je otázka jeho osobní odpovědnosti. Není nějaké pravidlo, že každý musí půjčit sluchadlo například na tři týdny. Záleží na domluvě. Osobně půjčuji i první sluchadla, většinou na dva až čtyři týdny. U prvních sluchadel to totiž není tak, že dítě přijde na první návštěvu, já mu udělám otisky, přijde na druhou návštěvu, já mu vydám sluchadla, rodiče podepíší poukaz, zaplatí a je hotovo. Péče probíhá tak, že po prvním nastavení pozvu dítě na kontrolu přibližně za dva týdny. Zde si s rodiči sdělujeme, co mezitím u dítěte vysledovali: jak se změnily jeho reakce na různé zvuky, co dítě se sluchadly provádí, jestli sluchadla snáší v uších, zda si je nesundává, atd. Toto vše probereme. Když je evidentní, že by sluchadlo mělo být výrazně výkonnější, vyměníme. Nebo když rodiče po prvním zkoušení zjistí, že dítě začíná hezky reagovat na zvuky, a řeknou si, že mu dopřejí lepší, rád sluchadla vyměním.

U starších dětí, řekněme kolem sedmi, osmi let, které už sluchadla nosily, a dojde na výměnu třeba právě po uplynutí pěti let, kdy znovu přispívá pojišťovna, je vhodné se dítěte vyptat, jaký má pocit z nového sluchadla. U těchto dětí se už dělají i slovní testy, abychom si ověřili, jak se sluchadly rozumí.

Kdy je možné dát dítěti sluchadla?

My jako foniatři jsme rádi, když je to hned. U vrozených vad by do půl roku života sluchadla měla být na uších. Avšak někdy je potíž s organizací objektivních testů. Ne každá foniatrická ordinace nebo ambulance, která se stará o dětské pacienty, má možnost objektivních testů. Musí proto požádat jiné pracoviště, aby testy provedlo. Tím vznikne prodleva dvou, čtyř týdnů, než se zajistí termín vyšetření. Mělo by to být tak, že pokud se při narození zjistí nějaká odchylnost od běžného sluchu a potvrdí se diagnóza, tak do pěti, šesti měsíců věku by dítě sluchadlo mělo mít.

Jak časté jsou kontroly po přidělení sluchadla?

Dítě zůstává v péči svého foniatra. Chodí k němu na pravidelné kontroly a on by se měl starat o to, aby mělo sluchadla správně nastavená. Většinou je potřeba mírně dolaďovat parametry sluchadel, protože dětem roste zvukovod, ve kterém se tak mění akustika. Roste také boltec, proto je třeba vyrobit nové tvarovky, aby v uchu dobře „seděly“. Poté, když dítě navštěvuje předškolní a hlavně školní zařízení, je třeba zjistit, jak dítě v daném zařízení prosperuje. Pokud má potíže například s tím, aby dobře slyšelo pedagoga, je potřeba nabídnout kompenzační pomůcky, které proces edukace ulehčí. To jest takové pomůcky, které dítěti umožní rozumět učiteli ve třídě i za méně příznivých zvukových podmínek. Kolem třetího roku věku se s dítětem provádí nácviky klasických tónových audiotestů, kdy by je dítě už mělo zvládat. Klasický tónový test je důležitý, protože když se daří jej realizovat, lze perfektně stanovit práh sluchu a poté dále sledovat, zda se sluch nehorší. Některé sluchové vady jsou progresivní a tím, že máme povinnost zpočátku minimálně jednou za půl roku a poté přibližně po roce dělat testy, zjistíme, jestli je vada stabilní, anebo jestli se nějak vyvíjí.

Jak se vyvinula sluchadla za posledních dvacet let a jaká je jejich budoucnost?

Vývoj v posledních letech je, musím říci, velmi překotný. Když jsme dávali před třiceti lety pacientům sluchadla, tak to byly zesilovače, kde byl mikrofon, nějaký zesilovací obvod a reproduktorek nebo sluchátko na konci. Mohli jsme maximálně nastavit zesílení sluchadla, vyřešit nějakou tónovou clonou, například zda má sluchadlo trochu méně zesilovat hloubky nebo výšky, či nastavit „brzdičku“, aby silné zvuky nebyly příliš intenzivní. Dnes sluchadla fungují na principu počítače. Na vstupu je sice také mikrofon, ale hned za ním se signál převede na čísla, a pak je v sluchadle „kalkulačka“, která vypočítá nejvhodnější výsledný zvuk pro nedoslýchavé ucho. Podle toho, jak je sluchadlo drahé, jak dokonalou má „kalkulačku“, toho umí více nebo méně. Dnes můžeme s takovým sluchadlem velmi dobře změřit i sluch. Sluchadlo se nastaví přesně podle individuálních parametrů jednice, jestli je v malém či velkém uchu, podle akustiky zvukovodu, atd. To vše sluchadla umí. Umí i komunikovat bezdrátově s dalším zařízením – s televizí, s telefonem a jinými přístroji. Další kompenzační pomůcky tedy hodně pomáhají ulehčovat život nedoslýchavým dětem a dospělým.

A budoucnost?

Vývoj a tedy budoucnost sluchadel se upírá právě k tomu, aby sluchadlo co nejvíce odfiltrovávalo nežádoucí hluky, které zhoršují rozumění řeči. Eliminace rušivých okolních zvuků zabírá procesoru sluchadla nejvíce aktivity a výkonu. Dnes není problém nastavit zesílení pro jednotlivé tóny podle toho, jak člověk slyší, ale vyčistit poslech řeči od onoho okolního hluku. Když si jako normálně slyšící člověk dáte na uši sluchátka a pustíte do nich zvuk z mikrofonu, máte najednou pocit, že je kolem vás mnohem víc šramotu, než jak slyšíte svým vlastním sluchem. My dobře slyšící máme sluch opravdu tak geniální, že ve spojení s mozkem dokážeme nežádoucí zvuky jakoby nevnímat. Kdežto s elektroakustickým zařízením tam najednou „naskáčou“ okolní zvuky a vy slyšíte, že někde někdo chodí, něco pokládá na stůl, šustí novinami apod. A to je to, co se snaží výrobci sluchadel zpříjemnit, aby řeč byla hlukem co nejméně rušena. Další dnešní trend je, aby uživatel měl co nejmenší potřebu sluchadla ovládat. Od možnosti přepínat si manuálně ve sluchadle různé programy podle aktuálního zvukového prostředí se přechází na plně automatický provoz. Sluchadlo si je samo schopno vybrat optimální nastavení podle toho, kde se jeho uživatel zrovna pohybuje (restaurace, dopravní prostředek, tiché prostředí, koncertní sál apod.).

Jaký je rozdíl mezi sluchadlem a kochleárním implantátem?

Základní rozdíl je v tom, že sluchadlo produkuje zesílený a upravený zvuk, kdežto z kochleárního implantátu vycházejí elektrické impulzy. Pokud má dítě tak velkou ztrátu sluchu, že ani se sluchadly dobře slyšet nemůže, tak i kdychom se rozkrájeli, tak se sluchadlem rozumění řeči vybudovat nedokážeme. Berte to tak, že sluchadlo, ať je jakékoliv a jakýmkoliv způsobem upravuje zvuk, tak pořád vyrábí jenom zvuk. A ten zvuk dáváme do nedoslýchavého až neslyšícího ucha. Takže pokud je vada tak těžká, že některé tóny ucho vůbec neslyší, sluchadlo nedokáže věrně zprostředkovat řeč tak, aby jí dítě rozumělo. Když například hluboké tóny dítě trochu slyší, ale na výškách neslyší vůbec nic, tak i když má sluchadlo, zvuk vnímá jako starou ohranou magnetofonovou pásku. Slyší jen nejasné huhlání, chybí tam vysoké tóny, neslyší sykavky, nerozezná hlásky. Takový má vjem pacient, který neslyší vysoké tóny. Jestliže ucho neslyší, je implantát opravdu jediná možnost, jak zprostředkovat vnímání všech frekvencí, které jsou důležité pro rozumění řeči. Někdy jsme na vážkách, jestli už říct ano, teď implantát, anebo ne, ještě zkoušíme sluchadlo. Protože dnes je operace implantátu přístupná i v případě, že dítě třeba zvuky se sluchadlem slyší, ale špatně rozumí řeči. Není tedy úplně neslyšící, ale je tam určitý limit v rozumění. Sluchadlo tedy už není schopné zprostředkovat nepatrnému zbytku sluchu kvalitní informace. Potom bude mít implantát jistě lepší efekt.

Na jakém principu funguje kochleární implantát?

Kochleární implantát je zařízení, které převádí zvuky na elektrické impulzy, které přímo vstupují do sluchového nervu. Můžete si to představit tak, že pokud máme normální sluch, tak naše ucho je takový detektor zvuků. Smyslové buňky vnitřního ucha je přemění na nervové podněty. Ty potom postupují sluchovým nervem a nervovou sluchovou dráhou do buněk sluchového centra v mozku. Sluchové centrum potom má za úkol zjistit, jaký zvuk slyšíme, jestli je to hluk nebo řeč, a potom v koordinaci s ostatními mozkovými centry dekódovat řeč. Kochleární implantát udělá to, že obejde neslyšící ucho. Místo aby vzruchy vyrobila smyslová buňka v uchu, která nefunguje, tak to udělá implantát. Kochleární implantát tedy přímo elektricky dráždí sluchový nerv.

Ucho má složitou funkci, není to jenom obyčejný přenos nebo přeměna zvuků na vzruchy, ale i určitý proces, jakým způsobem se impulzy třídí, do kterých vláken sluchového nervu které impulzy jdou, v jaké kvalitě, v jakém množství, jakou rychlostí atd., takže implantát ucho úplně nahradit nemůže. Je dobré, když se po implantaci výsledný efekt co nejvíce blíží tomu, jak by zvuk zpracovalo ucho. Jediný háček je v tom, že výsledný efekt nejde zcela přesně předpovědět. Implantát totiž u každého člověka nějakým způsobem zvuky přenáší, ale k rozumění řeči je velmi důležitá následná dlouhodobá rehabilitace sluchu.

U dospělého, který dřív slyšel, můžeme z jeho reakcí zjistit, co s implantátem vnímá. On nám jednoduše rozdíl zvuků popíše. Pustíte vodu do umývadla a on řekne: já to slyším, jako když házíte písek na sklo. Takže takové rozdíly v kvalitě poslechu mohou zpočátku být. Ale dítě s vrozenou vadou sluchu nemá žádnou předchozí sluchovou zkušenost. S implantátem se učí poslechu jakoby od nuly a ve sluchovém centru si buduje na zvukové podněty první vjemy. Takže u dítěte není otázka, zda si zvykne či nezvykne. Naprostá většina dětí je s kochleárním implantátem v rozumění řeči velmi úspěšná.

Vyjadřujete se k rozhodnutí rodičů, zda používat sluchadla nebo kochleární implantáty?

Když mám dítě v péči, tak se k tomu určitě vyjádřit musím. Protože pokud dítě posílám do implantačního centra, tak předávám s dítětem také zprávu o dosavadním průběhu péče o sluch, jaký efekt měla sluchadla atd. Ojediněle musím rodiče k implantaci pro jejich dítě i dost přemlouvat. Na druhou stranu mám někdy pocit, že rodiče mají dojem, že se jednoduše voperuje implantát a je vyřešeno. Mají představu, že to bude fungovat, jako když si u zrakové vady nasadíte brýle. Což je úplně špatně. Implantace znamená pouze to, že dítě dostane zařízení, které umožní, aby sluchovou dráhou běžely do mozku podněty, které odpovídají vnějším zvukům, ale dítě se musí učit poslouchat a rozeznávat zvuky, než se naučí rozumět řeči. Naštěstí děti mají plasticitu centrálního nervového systému velice dobrou a otevřenou pro nové podněty, tak se učí poměrně rychle. Naprostá většina dětí s implantáty je tedy úspěšná. Ale bez rehabilitace sluchu na klinické logopedii to nejde. Rehabilitace není několikadenní nebo týdenní, ale mnohaměsíční až několikaletá, než má dítě s implantátem úplně dobré výsledky.

Pokud se máme rozhodovat společně s rodinou, jestli implantát ano, nebo ještě zkoušet sluchadla, je někdy situace obtížná jak pro rodinu, tak pro mě. Protože když mluvíme o dítěti, kterému je rok, dva, a mně se zdá, že docela slušně se sluchadly prosperuje, ale rodiče mají pocit, že už by mělo krásně mluvit a ono ještě nemluví, musím zvážit všechny okolnosti. Jestli má validní práh sluchu, jestli to je taková nedoslýchavost, u které by sluchadla měla mít dobrý efekt, i když to třeba déle trvá, jestli to není vada, která má tendenci se nějakým způsobem zhoršovat atd. Vše musím vzít do úvahy a podle toho rodičům poradit. Konečné slovo má ale vždy implantační centrum. I když napíšu doporučující zprávu, dítě poté v centru stejně prochází testy. Implantační centrum je konečná instituce, která rozhodne, bude-li se implantovat nebo ne.

MUDr. Ivan Jedlička Lékař s atestacemi z oboru ušní, nosní, krční lékařství a z oboru foniatrie. Působil jako odborný asistent na foniatrické klinice 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, nyní pracuje jako foniatr v nestátním ambulantním zařízení v Praze a v ordinaci pro nastavování sluchadel. Péče o sluchové postižené tvoří většinu jeho pracovní činnosti, především diagnostika sluchových vad a dále výběr a seřizování sluchadel nedoslýchavým pacientům, jak u dospělých, tak u dětí.

Připravila: Jana Fenclová

Autorka je ředitelkou Centra pro dětský sluch Tamtam

Foto: archiv MUDr. Ivana Jedličky a Centra pro dětský sluch Tamtam, Shutterstock

Videozáznam rozhovoru s MUDr. Ivanem Jedličkou najdete v kategorii VIDEA nebo na youtube kanále idetskysluch:  https://www.youtube.com/watch?v=YdZ0GEsqfCg