Získané vady sluchu bývají většinou nejasného původu

Foniatrie sídlí v Žitné ulici v Praze již od roku 1956. Dnes je zdejší klinika součástí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Lékaři v ní zajišťují komplexní diagnostickou a léčebnou péči v oboru foniatrie, audiologie a klinické logopedie. Jedním z nich je i foniatr Libor Černý, který byl naším průvodcem oblastí získaných sluchových vad.

Začněme pěkně od začátku. Jaké jsou druhy získaných sluchových vad?

Už na samotné slovo „získaná“ se lidé dívají různě. Na získanou vadu můžeme nahlížet jako na to, co přijde opravdu úplně nově během života, například po infekčním onemocnění nebo po úrazu. A někdy ji můžeme vnímat jako vadu, která sice nastoupila až během života, ale byla předdefinovaná geneticky. Také bychom správně měli rozlišit, co jsou vady a co poruchy. Když vyjmenovávám druhy získaných vad, přidal bych i poruchy. Protože mluvíme-li o typech nebo druzích vad, musíme tam zahrnout i ty převodní, kde je místem postižení oblast středního ucha nebo zvukovodu, a u těch se jedná většinou o dočasný problém, nejsou trvalé.

U dětí se objevuje nejčastěji právě přechodná porucha sluchu vlivem zhoršeného stavu středouší. Obecně jsou to pak převážně senzorineurální neboli percepční vady (poškození vnitřního ucha či sluchového nervu – pozn. redakce). Ty potom bývají, když jsou opravdu nově získané, většinou z neznámých příčin. Jen u malé části případů se dohledá původ vady, ať už jde o úraz hlavy, poinfekční stav či tumor, který je ale častější u dospělých pacientů. U dospělých je také častou získanou vadou otoskleróza, ta se u dětí objevuje jen ve výjimečných případech.

A do výčtu musíme zahrnout i toxiny, nebo iatrogenní (způsobený léčbou – pozn. redakce) stav způsobený léky. Máme v péči několik dětí, které mají potíže po podání ototoxických léků, které léčí onkologická onemocnění, například mozkové nádory. Některé léky mohou způsobit sluchovou vadu, záleží na genetice dítěte. U dospělých to někdy nastane po aminoglykosidových antibioticích, které se podávají u polytraumat, třeba po autonehodě. A pak k nim patří samozřejmě pacienti po meningitidách, ale těch už máme nyní velmi málo.

Častou dětskou nemocí bývají záněty středního ucha. Mohou způsobit větší problémy? Dá se jim předcházet?

Je-li takový zánět nekomplikovaný, jde o sluchově nepodstatnou krátkou epizodu. Problém může nastat, pokud není optimálně vyřešený a opakuje se. Recidivující zánět pak samozřejmě může být příčinou dlouhodobého postižení sluchu. Až třeba po komplikaci cholesteatomem (útvar obsahující tukové buňky, cholesterol a řadu enzymů, které mohou poškozovat okolní tkáně – pozn. redakce). Ale nemyslím si, že by to byl stav, který u dětí dominuje.

Jako prevenci bych doporučoval očkování pneumokokovou vakcínou, která může pomoci snížit rizika recidiv onemocnění. A pak také doléčování zánětu středního ucha. Rodiče jej řeší v akutním stádiu, ale důležité jsou i následné kontroly, a to až do úplné normalizace výsledků tympanometrie (vyšetření používané k testování funkce středního ucha – pozn. redakce). Aby dítě nechodilo sice už s nebolestivý stavem, ale dlouhodobě s podtlakem ve středouší, který může vést ke klinicky němým stavům, kdy se v uchu nachází tekutina a hovoříme o sekretorické otitidě. Ta se projeví jen útlumem sluchu, dítě nemá teplotu, nebolí ho to a bez vyšetření se toto onemocnění těžko zjistí.

Je dobré po zánětech ucha absolvovat preventivní vyšetření audiometrií?

Myslím si, že je rozumné u dětí starších tří let udělat tónovou audiometrii po jakékoliv léčbě středouší. Ale podle mých zkušeností k tomu nedochází. Rodiče, kteří přijdou na ORL s tím, že dítě špatně reaguje, má zjištěný ne tedy akutní zánět, ale chronický sekretorický zánět. Je ošetřené pro tento zánět. To znamená, že dostane nosní kapky, léky na ředění hlenu, potom absolvuje třeba i ventilaci, což je výkon v celkové anestezii s tympanostomií (zavedení ventilačních trubiček skrz bubínek, aby se zajistilo provzdušňování středoušní dutiny – pozn. redakce). Rodiče jsou spokojeni, že se dítě zlepšilo. Ale nikdo neudělal kontrolní vyšetření – tónovou audiometrii. A pak se za dva roky zjistí, že dítě má percepční vadu, která se jenom dočasně zhoršila ještě převodní složkou, a dítě se vlastně vrátilo na „své“, tedy do své normální, lehké až střední percepční vady, která nebyla nápadná.

Když jsme u té prevence – je možné předcházet i dalším získaným vadám sluchu?

Určitě úrazům. Nenechávat jezdit dítě na kole nebo na lyžích bez přilby, nebo třeba dávat pozor při potápění. A opatrnost při podávání ototoxických léků. Je vždy dobré se zeptat, zda existuje alternativa. A pokud existuje, jak dlouho by trval výsledek genetického vyšetření, které ukáže, zda dítě či dospělý má genetické faktory, které by mohly při podání léku vést k poškození sluchu.

Může s diagnostikou získané vady pomoci i novorozenecký screening?

Ano. Získané vady, jak jsem říkal v úvodu, jsou opravdu buď získané, nebo je to pozdní nástup vad geneticky podmíněných. Ale mohou být i opravdu získané, ale ještě v prenatálním (mezi početím a narozením – pozn. redakce) či perinatálním (v době během porodu – pozn. redakce) období. V tomto případě pak do získaných vad započítáváme jak kongenitální cytomegalovirózu (virová infekce u narozených dětí), kdy se dítě se rodí s vadou sluchu, nebo s rizikem nástupu sluchové vady později, tak vadu způsobenou těžkou nezralostí dítěte, jeho nízkou porodní hmotností. To jsou děti, jejichž sluchové obtíže by měl zachytit novorozenecký screening v porodnici. Statistiky však ukazují, že u cytomegaloviróz nemusí být screening úplně spolehlivý. Účelné je proto udělat ještě další vyšetření a dítě sledovat.

Zachytí nastupující vadu pediatr? Rozpoznají ji rodiče?

To je těžké, záleží na věku dítěte. V raném věku rodič ještě nemá moc zkušeností, nevidí ty rozdíly v chování. Dítě samo ještě není tak aktivní, že by bylo možné pozorovat zhoršování komunikace. Pediatr má svízelné podmínky pro vyšetření, je pro něj těžké stav sluchu diferencovat. Některé děti se ani nedají moc vyšetřit, pláčou, a tak občas proběhne jen dotaz na rodiče, jak je to se sluchem. A vznikne matoucí záznam. Já jsem pro to, aby si pediatr přiznal, že situaci u některého malého pacienta vlastně není schopný zhodnotit zodpovědně, a dítě přeposlal na specializované pracoviště.

U staršího dítěte už rodiče mohou vnímat rozdíly v komunikaci. Ale zase je to těžké v tom, že chytré dítě i se střední vadou sluchu prostě nemusí být nápadné, pokud člověk není opravdu poučený. Většinou se to spíš odehraje tak, že vada, která na začátku nebyla, pak se objeví a má mírnější posun, se pozná až v dlouhodobějším horizontu. Tak, že neběží dobře vývoj řeči. Jiné je to u předškoláka či školáka. Ten si sám řekne, že špatně slyší, špatně rozumí, ptá se „co jsi říkal/a“ nebo si dává víc nahlas televizi. Nebo, když je to jednostranná vada, dává telefon jen na jedno ucho a na druhé ne. Ale u dětí v raném věku tyto aktivity nejsou, tam je vývoj řeči hlavním markerem pro odhalení nastupující sluchové vady. Když je dítěti ke 3 rokům a jeho řeč se přestala rozvíjet, je třeba hledat důvody, je třeba to řešit. Odhalit nastupující vadu opravdu vůbec není jednoduché. Záleží na věku, vývojovém stupni a na tíži vady, která se objeví.

Jak rychle by měli rodiče či lékař zareagovat při podezření na obtíže se sluchem?

Jak jsem už říkal, náhle získané vady sluchu bývají většinou nejasného původu. Pokud zjistím, že moje dítě, které slyšelo normálně, teď začalo slyšet špatně – a není to proto, že má nedoléčený zánět středního ucha – řešení by mělo přijít do 3 dnů. Tak je výrazně větší šance, že se podaří stav zvrátit zase zpátky.

V rámci vyšetření se vždy dělá magnetická rezonance, tedy vyšetření na klinickém pracovišti s radiologem, k vyloučení, zda není něco špatně ve vnitřním uchu, u sluchového nervu. A potom oxygenoterapie v hyperbarické komoře a kortikoidní terapie. To jsou věci, které se doporučují řešit do třetího dne, protože tam hrozí nebezpečí z prodlení. A to je opravdu drtivá většina všech případů, kdy člověk najednou slyší špatně, a my vlastně nevíme proč. Vyšetřovací postupy neukážou nic specifického, jen čekáme, zda terapie pomůže či nepomůže.

Pak existují ještě geneticky podmíněné vady, které nastoupí později. Jde o dítě, které je zdravé, ale už má v genech nadefinovaný problém. Pediatr si například při desetileté prohlídce všimne, že má hematurii a proteinurii (krev a bílkovina v moči – pozn. redakce). Měl by rodiče upozornit, že tam může být syndromatický problém, a že je nutné vyšetření sluchu. Do několika let by se mohla projevit nastupující vada sluchu.

Diagnostika a následná kompenzace získané vady je stejná jako u vrozených vad?

Záleží na tom, zdali vada, která vznikne, je opravdu trvalá senzorineurální vada. Pak je postup stejný jako u vad vrozených. Stejný diagnostický proces. Je dítě dost staré na subjektivní audiometrii? Pak se dělá tónová audiometrie, slovní audiometrie nebo percepční test. A samozřejmě tympanometrie. Je-li dítě malé, tak se jde přes objektivní audiometrii, emise, evokované potenciály. Vyhodnotí se práh a pak se kompenzuje.

Pokud se jedná o vadu převodní, tam se vždy uvažuje, zda ji lze v rozumné době nějakým způsobem vyléčit. To znamená vyléčit chronickou sekretorickou otitidu, odstranit nosní mandli, píchnout bubínek, odsát, dát tam drenáž jako ventilační trubičku a monitorovat stav. Nebo to včas zhodnotit, že tohle není efektivní cesta a kompenzovat sluchadlem. Existují totiž děti, kterým se drenáž dobře dát nedá. Mají například hodně úzké ucho a nemusí to být úplně atrézie zvukovodu. U malých dětí je obtížné umístit trubičku do ucha tak, aby tam vydržela dostatečně dlouhou dobu, aby se nevymístila (nedislokovala) moc rychle. Nebo jsou děti, kterým se drenáž dvakrát příliš brzy dala a dvakrát vypadla. Pak mi nepřijde rozumné dávat třetí, ale raději kompenzovat sluchadlem.

Vždycky je důležitá otázka, jestli dítě v prelingválním období má, nebo nemá výborný vývoj řeči. Pokud není řečově nadprůměrné a je tam riziko, že bude několik měsíců slyšet špatně, tak je určitě vhodná kompenzace. Ačkoli předpis pojišťovny říká, že sluchadlo je předepsatelné pro trvalé vady. Nicméně když jde o vadu, která nemusí být úplně trvalá, ale nastala v období, kdy dokáže dítě bez kompenzace trvale poškodit, je lepší i u dočasných převodních poruch sluchadlo použít. A stejně tak se postupuje u těžkých vad. U dítěte, které má jednostrannou vzniklou hluchotu, se postupuje standardně. Podle toho, jak jsou motivovaní rodiče. Řešením může být BAHA, sluchadla CROS nebo kochleární implantát.

Připravila Mgr. Radana Ardeltová, koordinátorka komunikace CDS Tamtam

Fotografie Canva.com, Shutterstock.com