Foniatr

Tónová audiometrie je stále zlatým standardem vyšetření sluchu

19. dubna 2022

Rozhovor s foniatrem Lukášem Lavičkou

Nejste si jistí, zda vaše dítě dobře slyší? Nemůžete se dovolat svým rodičům či prarodičům nebo se u nich při návštěvě přes hlasitou televizi neslyšíte? Nechcete si přiznat, že i váš sluch už není, co býval? Co s tím? Odpoví vám foniatr Lukáš Lavička, který má ve své ordinaci pacienty celého věkového spektra.

Pane doktore, jaká byla vaše cesta k foniatrii? Kde aktuálně působíte?

Od roku 1999 jsem pracoval v Dětské nemocnici v Brně na oddělení ORL. V té době jsem si udělal ORL atestaci a potom nástavbu – atestaci foniatrie. V nemocnici jsem pracoval na pozici foniatra v dětském oddělení, vyšetřoval jsem sluch dětí různého věku a vydával i sluchadla.
Aktuálně pracuji každý den jinde – ve dvou soukromých ambulancích, které s kolegy vlastníme v Brně, a zároveň jako zaměstnanec v nemocnici Blansko. Také jsem předsedou sekce pro foniatrii a audiologii České ORL společnosti.

Jaké máte ve své ordinaci věkové složení pacientů?

Aktuálně jsou to většinou pacienti starší 60 let. Brno je totiž velmi specifické – pracuje v něm, oproti jiným městům a krajům, relativně hodně foniatrů. Je tu etablované pracoviště Dětská nemocnice a AUDIO-Fon Centr, s oběma spolupracuji. Do mé ordinace se tím pádem hlásí méně dětských pacientů.

Jaké sluchové vady nejčastěji řešíte?

Řeším všechny sluchové vady nebo poruchy, ať převodní (patologie v oblasti zevního a středního ucha), senzorineurální neboli percepční (poškození vnitřního ucha či sluchového nervu) nebo smíšené a také suprakochleární. K foniatrům směřují spíše ty senzorineurální vady, ty se prakticky jinak než sluchadly nebo kochleárními implantáty řešit nedají. Lékaři ORL ke mně také posílají děti s nedoslýchavostí, protože nemohou přesně určit, jak vysoká jejich nedoslýchavost je.

Rodiče si nejsou jisti, zda jejich dítě nemá problém se sluchem. Chtěli by to zkonzultovat, vyšetřit. Kde mají začít? Jaká jsou základní vyšetření?

Začít by měli u svého pediatra, který jim vystaví doporučení pro ORL lékaře. Ten pak provede základní vyšetření pomocí tympanometrie, a vyloučí tak běžné a časté problémy – například ucpaný zvukovod mazem či zánět středouší. S těmito potížemi jim ORL lékař dokáže pomoci, a odfiltruje tak zhruba 80 procent pacientů. Zjistí-li ORL lékař, že problém bude v něčem jiném, nasměruje pacienta a rodiče na pracoviště, kde se udělají další vyšetření. Jde například o otoakustické emise, pokud je dítě malé nebo z nějakého jiného důvodu nespolupracuje. Pokud spolupracuje, provede se tónová audiometrie, která je stále zlatým standardem vyšetření sluchu. Je důležité si říci, proč považuji tónovou audiometrii, tedy vyšetření slyšení čistých tónů, za zlatý standard vyšetření sluchu. Jestliže totiž pacient slyší vysílaný zvuk, znamená to, že zvuk opravdu projde celým uchem – boltcem, zvukovodem, bubínkem, kůstkami, vnitřním uchem, sluchovým nervem, sluchovou dráhou – do zvukové kůry, kde si uvědomí, že tón opravdu slyší. Sluch se vyšetří v celé komplexnosti a jestliže pacient slyší tón dobře, víme, že u něj problém ve schopnosti zaslechnout zvuk není. Dosáhnout podobného výsledku pomocí objektivních metod, kdy pacient nespolupracuje, je buď extrémně náročné, nebo nemožné. Pak nastupují otoakustické emise (OAE). Toto vyšetření je velmi rychlé a jednoduché. Jedinou podmínkou je dostatečné ticho. Po jeho provedení máte ověřenou funkci až do vnitřního ucha a zpátky. Vyjdou-li OAE dobře, sluch by měl být v pořádku. Není-li tam stále ještě jistota, lékař může indikovat další vyšetření, a to pomocí evokovaných potenciálů, nebo magnetickou rezonanci mozku. Tam se ukáže i případné poškození sluchového nervu.

Můžete nám více přiblížit, jak probíhá vyšetření evokovaných potenciálů?

Nejčastěji se provádí vyšetření evokovaných potenciálů z oblasti mozkového kmene – BERA. U malých dětí nebo u nespolupracujících pacientů lze takové šetření provést jen ve spánku. Vadí tam totiž jakékoliv pohyby. Už u OAE má být ticho, ale u kmenových evokovaných potenciálů vadí i svalová aktivita, která je v nanovoltech až mikrovoltech, a zamaskuje tak jakoukoliv odpověď, kterou tam hledáme. Díky BERA vyšetříte sluchový nerv a sluchové dráhy až do mezimozku.

Ví se o vás, že provádíte BERA vyšetření dětí ve spánku na dálku, ve spolupráci s rodiči…

V Dětské nemocnici jsem vyšetřil stovky dětí pomocí kmenových evokovaných potenciálů, nasbíral jsem tak praxi a zkušenosti. Do ordinace jsme si pak pořídili ten přístroj, který se používá u dospělých pacientů k vyloučení suprakochleárních poruch sluchu. A mně přišla škoda nevyužít ho i pro děti. Někde vyšetření provádějí ve spánku v ordinaci, například během polední pauzy, ale to u nás nešlo. Zklidňující léky jsem po konzultacích a zkušenostech anesteziologů také vyloučil. A pak jsem našel odborné články o vyšetřeních na obrovské vzdálenosti, například v Indii. Polští lékaři zase takto provádějí vyšetření až v Kazachstánu, protože tam nejsou odborníci. Lékař v Polsku vyšetřuje a pacient a přístroj je v Kazachstánu. Tak jsem si řekl, že rozdíl mezi tím, jestli je to 2000 kilometrů nebo 20 kilometrů je vlastně jedno a aplikoval jsem to na naše české prostředí.

V praxi jsou k tomu třeba dvě věci – internetové připojení a moje ochota půjčit přístroj. Spousta lidí se ptá, proč to nedělá více mých kolegů. A odpověď je jednoduchá – ten přístroj stojí 200 až 400 tisíc korun. A je tam samozřejmě riziko, protože nikdy nevíte, kdo si to půjčí. Taky už se něco rozbilo, nebo se přístroj vrátil místo v tom týdnu po 14 dnech a já musel odvolat jiné objednané pacienty. Lidé jsou zkrátka různí.

Jak takové vyšetření probíhá?

Nejprve jsem si vymyslel takový protokol. Teď jsem pokročil natolik, že jsem připravil na YouTube videa, která popisují, jak přístroj i pacienta připravit. Samotné vyšetřování probíhá v několika krocích. Prvním je kontrola přístroje a připojení. Když se ujistíme, že vše funguje správně, připravíme pacienta. Rodiče nalepí elektrody a proměří jejich odpory. No, a pak musejí dítě uspat. A já musím být stále připravený. Vybavení testujeme třeba v 7 hodin večer a dítě se podaří uspat až v 9. Tak čekám doma, ale pořád je to pro všechny jednodušší varianta než čekat v ordinaci. Nelze ale říci, že se vyšetření povede u všech pacientů. Mám určitě 2 až 3 pacienty, kde to nešlo. Typicky jsou to pacienti s poruchami autistického spektra, kteří si nenechají strčit něco do uší. Neustále tedy budou existovat pacienti, kteří musejí být vyšetřeni v celkové anestezii.

Můj přístup k tomuto vyšetření mě dovedl až do stádia, kdy mě třeba kontaktují kolegové ze Slovenska. Svůj systém tak rozšiřuji v tom, že pacienta často ani nevidím. Musím se spolehnout na informace od svých kolegů. Zprávy o provedených vyšetřeních ke mně dorazí e-mailem, nebo si zavoláme. Já pak pošlu přístroj poštou. Už jsme takto na Slovensku vyšetřovali a proběhlo to úspěšně.

Řešíte také jednostranné sluchové vady?

Ano, řeším. Jednostranné nedoslýchavosti zažívají velkou konverzi názorů. Příspěvek na korekci jednostranné nedoslýchavosti sluchadlem je teď, myslím, oficiálně 2 roky. Dříve se ve spojení s finančními náklady rodiče těžko přesvědčovali, aby sluchadlo dítěti dali. I proto, že děti s jednostrannou nedoslýchavosti byly bez současného screeningu sluchu už v novorozeneckém věku průměrně zachyceny třeba až v 7 letech, i později. Slyší-li dítě dobře zdravým uchem, pak ji klasické sluchové vyšetření u pediatra neodhalí. To byl i důvod, proč byl zaveden screening novorozenců. Teď se zavádí postupně i screening pětiletých dětí, protože víme, že nám tyto nedoslýchavosti unikají. A vždy principiálně vždy stojí za to vrátit nedoslýchavému uchu co nejvíce jeho funkce.

S jakými problémy se dítě s jednostrannou nedoslýchavostí potýká?

V rámci jednostranné nedoslýchavosti pacient přichází o směrové slyšení a potíže se srozumitelností řeči v hluku. Jde-li o nedoslýchavost, která je korigovatelná sluchadlem, tak bychom ji měli korigovat. Naráží to ale někdy u rodičů. Dítě, když s touto vadou vyrůstá, se na ni adaptuje. A dítě s jednostrannou hluchotou – opravdu hluchotou, nejen nedoslýchavostí – běžně nemá opožděný vývoj řeči. I proto jsou tyto děti zachycovány výrazně později. Díky té nové úhradě je mnohem více pacientů, kteří jsou s touto vadou korigováni.

Jednou z podstatných věcí je i to, že směrové slyšení se rozvíjí v prvních letech života. Lépe to jde znázornit na podkladě hluchoty. Budeme-li mít dítě s jednostrannou hluchotou a nebude-li implantováno zhruba do 7 let, pravděpodobnost vyvinutí jeho směrového slyšení je už mizivá. Rozhodnutí o korekci tedy i chvátá. Všechny tyto poznatky nás odborníky vedou k trochu možná agresivnějšímu přístupu indikace a povídání s rodiči, že to mají možnost udělat a že to mají udělat. Konečné rozhodnutí je ale vždycky na nich.

Mohou rodiče s řešením počkat?

Pravdou je, že jednostranná nedoslýchavost či hluchota jsou obtížnější na diagnostiku. V literatuře to vypadá krásně, ale v reálu si lékař musí přiznat, že i po vyšetřeních jsou tam určité nejistoty. Rodič, když o nich slyší, si často řekne, že počká. Celkem logicky. To ale není správně. Nedoslýchavosti částečně patří do neurovývojových poruch a ty jsou, bohužel, schopné zanechat trvalé následky. Přijde-li řešení diagnózy, která se učinila v prvním roce dítěte, až ve 4 nebo 7 letech, bude mít nenapravitelné následky. Přímo úměrné tíži vady. U lehké nedoslýchavosti se nevratné následky projeví mnohem později, tam to odklad asi snese. U těžší už s tím za 7 let nikdo nic neudělá. Ze stejného důvodu se i kochleární implantáty dávají čím dál dříve. Starší studie k vývoji řeči a čtenářského indexu ukazovaly, že se děti ani v 18 letech k sobě neblížily. Že ten vývoj nedoháněly. Teprve v okamžiku intenzivní a včasné terapie, někde od jednoho roku, se zjistilo, že pacienti vývoj doženou. Vejdou se do vývojových oken. Dítě má určitý časový okamžik naučit se určité věci. Když ten okamžik nestihne, má to vliv na uzavírání dalších vývojových oken. Čím dříve budeme dané věci dělat, tím lepších výsledků dosáhneme. A tyto principy už uplatňujeme i na jednostrannou sluchovou vadu.

Kdy nejdříve by dítě mělo sluchadla dostat?

Angličané by řekli „ASAP“. Postupuje-li se správně, pak je pravděpodobnost poškození pacienta sluchadly velmi malá. To je jedna z dalších věcí, která vychází z odborných poznatků, dominantně v kochleární nedoslýchavosti. U sluchadel je tzv. efekt nadprahového vyrovnání hlasitosti, tedy pacient na sto decibelech může mít stejný vjem hlasitosti jako normální slyšící. Pravidla pro nastavování sluchadla s tím počítají. Samozřejmě, že máme zprvu třeba méně informací, ale ty hodnoty hraniční jsou vyzkoumány a většina sluchadlových firem už je má rovnou ve svých softwarech nastaveny jako bezpečnostní pojistky. Je proto málo důvodů, proč s korekcí sluchadly váhat. Spíš jsme limitováni tím, kdy je sluch vyšetřen. A to se teď mění díky novorozeneckému screeningu sluchu. Schémata ve světě jsou 1 – 3 – 6, to znamená, že ideálně by měl screening proběhnout ještě v 1. měsíci života, do 3 měsíců případná další vyšetření sluchu a do 6 měsíců mít provedenou korekci sluchadly.

Na co se rodiče musejí připravit, když dítě dostane sluchadlo?

Čím dříve to nastane a čím lehčí je nedoslýchavost, tím méně práce pro rodiče. Připravit se musí na to, že dítě bude sluchadlo vyndávat z ucha. Ještě úplně nechápe a teprve časem pochopí, proč ho má. Je to ostatně i výborná známka toho, že korekce má smysl, když si dítě samo přichází pro sluchadla, protože je chce. Už pochopilo, že mu přinášejí benefit. A také se musejí připravit, že ucho roste s dítětem, tedy rychle. Pojišťovna přispívá na individuální tvarovky jednou ročně, ale u dítěte do 12 měsíců je můžete vyměnit dvakrát i třikrát. Další věc je servis. Z dlouhodobějšího hlediska je dobré, aby se rodiče naučili drobné opravy provést i sami, aby udrželi sluchadlo ve správném technickém stavu. A ještě finanční nároky. I když si myslím, že aktuální příspěvek 2x 10 tisíc umožňuje dobrá sluchadla pro korekci nedoslýchavosti.

A především je třeba se připravit na to, že je nutné se dítěti věnovat. Je třeba seznamovat ho s obecnými zvuky, zajistit mu stimulaci. Na Česko-slovenském foniatrickém kongresu v Bratislavě bylo v nedávné době ukázáno, jak se sluchadla technicky vylepšila. Dítě s nimi slyší mnohem lépe. Zároveň mají tzv. datalogging, tedy takový záznamník dat o tom, jak se používají. Sluchadlo umí rozpoznat mluvenou řeč a ukládá informace o tom, jak často je to dítě v prostředí, kde se mluví. A byli představení dva pacienti – jeden byl v prostředí, kde se mluví v 15 %, a tak se jeho vývoj řeči opožďoval. Druhé dítě bylo v prostředí, kde byla řeč prezentována ve 30 %. Nemusím říkat, které dítě slyšelo o mluvilo lépe.

Jaké potíže řešíte u dospělých klientů? Kam se může obrátit ten, komu se sluch zhoršil?

Správně by měl jít k praktickému lékaři pro žádanku k ORL lékaři. A platí tu stejné zásady jako u dětí – čím dříve, tím lépe. Je tady jeden rozdíl, a to rozvinutá řeč. Většina dospělých je schopna si rozvinutou řeč udržet dlouhodobě téměř plnou i při úplné hluchotě. Proto to lidé dlouho odkládají. Podle mých zkušeností často až moc dlouho. V časopisu České ORL společnosti vyšel přehledový článek, který se dá stručně shrnout do jedné věty: Nedoslýchavost, zejména závažnější, má vliv na úbytek intelektu s postupem věku. Nemusí se to líbit, ale je to prokázané.

Zásadní problém je, že dospělý musí s korekcí souhlasit. On by měl cítit ten handicap. A řada z nich to z mnoha důvodů necítí. Žijí osaměle, svou roli hraje i ostych a neochota přiznat si to, že už je to problém. Lidé odmítají uznat, že už je to problém i pro jejich okolí. Typická je hlasitá televize či nezvedání telefonu rodinným příslušníkům. Pacienti si to nepřiznávají i pochopitelně, protože nedoslýchavost jde krůček za krůčkem. Oni se neustále adaptují na větší a větší nedoslýchavost. Naučí se s tím žít. Když už se pacienta podaří přesvědčit ke korekci, tak se sluchadlo nastavuje mnohem méně, než by bylo třeba. Prostě, víc v ten okamžik nesnesou. I u těch dětí začínám na méně, ale zesilujeme poměrně rychle. U seniorů to takhle rychle není. Může to trvat rok i dva, opět záleží na tom, jak často sluchadlo nosí. U dětí máme větší problém při vyšetřování, ale nemusíme si dělat starosti, jestli sluchadlo budou nosit nebo ne, protože tam pomohou rodiče. Dospělé jednodušeji vyšetříme, ale problém máme s adaptací na sluchadla. Moje práce je tady spíš motivační pohovor než nastavení sluchadla. A ta studie s úbytkem intelektu mi v tom hodně pomáhá. Jak u dětí, tak u dospělých je neustále využívána plasticita mozku, učení a mohou se učit opravdu i hodně staří pacienti. I ti jsou schopni dosahovat dobrých výsledků, když se snaží jak terapeut, tak pacient.

MUDr. Lukáš Lavička

Foniatr na oddělení Otorinolaryngologie v Nemocnici Blansko, ORL a Logopedie s.r.o. a ENT-Med s.r.o. v Brně. Předseda výboru sekce pro foniatrii a audiologii České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy.