Kochleární implantáty

Při kochleární implantaci musejí mít rodiče realistická očekávání

31. srpna 2021

říká foniatrička Dagmar Hošnová

V České republice se každý rok narodí asi sto dětí s těžkým sluchovým postižením. Dobrá zpráva je, že většinu z nich už v prvních týdnech života odhalí novorozenecký screening, který začíná být v našich porodnicích standardem. S dětmi tak lékaři, především specialisté jako ORL a foniatři, začínají pracovat velmi brzy. Dostávají sluchadla a později i kochleární implantáty. Sluchové postižení je tak téměř nelimituje a vyvíjejí se stejně jako jejich vrstevníci.

Kolem 25 dětí ročně je implantováno na Klinice dětské ORL v Brně. Zajeli jsme si tam, abychom vyzpovídali lékařku, která má s kochleárními implantacemi letité zkušenosti – foniatričku Dagmar Hošnovou.

Naposledy jsme se kochleárním implantacím v Dětském sluchu (tištěný čtvrtletník Dětský sluch, pozn. redakce) věnovali v roce 2015. Co se za těch šest let v této oblasti změnilo?

Důležitým posunem určitě je, že dnes se již běžně implantuje oboustranně. Dnes je také možné implantovat i jednostranně hluché děti. Obrovský kus cesty ušly samozřejmě i moderní technologie. Procesory už nejsou jen za ucho, dnes mají děti i dospělí na výběr mezi větším procesorem za ucho a procesorem, malým kolečkem, kde je vše v jednom.

Pojďme začít od začátku. Kdo je vhodným adeptem na kochleární implantaci?

Základem je, že pacient musí mít velmi těžkou ztrátu sluchu. V České republice to znamená nedoslýchavost, kdy je průměr na řečových frekvencích větší než 75 decibelů. Kritéria jsou přehledně sepsána a lze je najít na stránkách České ORL společnosti. Adept pochopitelně musí splňovat celou řadu dalších aspektů, které umožní úspěšnou kochleární implantaci. Jednou z nich jsou dobré anatomické podmínky ucha pro vlastní implantát. V praxi to znamená, že všechny děti, u kterých se uvažuje o kochleární implantaci, musí podstoupit vyšetření na CT. My jsme dříve dělali pouze magnetickou rezonanci, kde jsme viděli jak vnitřní ucho, tak i sluchový nerv, o který rovněž jde. Nyní zároveň s magnetickou rezonancí – během jedné anestezie – děláme i CT. A to z toho důvodu, že operatér tam vidí cestu pro zavedení kochleárního implantátu. U nás na klinice ve velké míře využíváme implantáty firmy MED-EL, protože je u nich možnost volby nejdelší elektrody, která je pro dítě vhodná. Pomocí speciálního programu změříme přesnou délku kochley a zvolíme tu nejdelší možnou délku elektrody, aby byla co nejhlouběji usazena.

Jaká další vyšetření jsou potřeba?

Dalším aspektem je neurologické vyšetření. Neurolog se musí vyjádřit, zdali je dítě schopné využít benefit kochleární implantace. Navíc zhodnotí celkový stav pacienta a jeho neurologické funkce. A ač se to nezdá, u dětí ve věku 2–3 roky je důležité i psychologické vyšetření. To už jde většinou o postlingválně ohluchlé děti, kde má rozhovor s psychologem jednoznačně smysl. U kojenců a batolat je psychologické vyšetření směřováno spíše na pohovor s rodiči. Stalo se nám již, že psycholog na základě pohovoru s rodičem implantaci kontraindikoval. Rodič například není schopen zajistit dítěti rehabilitaci se sluchadly, a tato situace by se mohla opakovat i po kochleární implantaci. Jde také o realistická očekávání rodičů.

Existuje nějaký ideální věk pro kochleární implantaci?

V České republice je obecně doporučováno implantovat kolem roku. V půl roce stanovujeme diagnózu, poté by dítě mělo mít přidělená sluchadla. Půl rok testujeme, zda-li dítěti postačí sluchadla, a během této doby provádíme rovněž kompletní diagnostiku. A v případě potřeby kolem toho jednoho roku implantujeme.

A nejvyšší věk?

To se nedá jednoznačně určit. U prelingválně ohluchlých je doporučeno do čtyř let. Domnívám se, že v dnešní době se díky screeningu nestane, že bychom na dítě se sluchovým postižením včas nepřišli. Dříve se občas stávalo, že dítě přišlo v sedmi letech, neslyšící, nemluvící… Tam už se nedá dělat nic, protože zanikají sluchová centra a atrofuje sluchový nerv, takže kochleární implantace už možná není. Ale do čtyř let, kdy pojišťovna ve valné většině případů kochleární implantace schvaluje, by neměl být problém.

Kdy je možná kombinace sluchadla a kochleárního implantátu?

Vždy. Dnes je možná i jednostranná implantace při zachovaném druhostranném sluchu, ať už je normální nebo je nějakým způsobem poškozen. Pokud vím, že dítě má jednostranně lepší sluch a na druhé straně sluch špatný, nikde není psané, že se mu na té lepší straně sluch nezhorší, a proto raději už dopředu dáváme dítěti implantát, aby mělo rezervu, když by se něco stalo s tím lepším uchem. Na druhou stranu, málokdy se stane, že by měl kochleární implantát horší výsledek než sluchadlo. Se sluchadlem dosáhnete prahu, řekněme 40–30 decibelů a dítěti to „stačí“, a s implantátem dosáhnete na 20-25 decibelů. Občas se nám tak stává, že některé děti za nějakou dobu sluchadlo odkládají a využívají jen implantát. Ale je samozřejmě ideální kombinace buď bilaterální kochleární implantace, nebo kombinace kochleární implantát a sluchadlo.

Podle jakých parametrů se u jednostranné kochleární implantace vybírá strana, kam bude implantát vložen?

V případě, že jsou obě uši stejně postižené, je to jedno. Pokud bych uvažovala, že jsou obě uši stejné a rodiče se rozhodují, které ucho, tak rozhodují anatomické poměry, nebo jakou ruku dítě preferuje jako u sluchadel – pravák pravá strana.

Rozhoduje u rodičů v otázce, zda implantovat nebo ne, i finanční náročnost?

Co se týče otázky, zda implantovat, tak ne. Kochleární implantace je plně hrazena ze zdravotního pojištění. Jediné náklady uživatele jsou baterie a komerční pojištění, které vždy doporučujeme. Jednou za 7 let má každý nově implantovaný uživatel nárok na nový řečový procesor, přičemž pojišťovna přispívá částkou 180 tisíc, zbytek doplácí pacient/rodič.

Co se týče volitelného příslušenství – každá firma disponuje určitým balíčkem věcí a doplňků, které pacientovi poskytne. Každá z nich má takový balíček, kdy rodič již nemusí nic doplácet a má v něm vše, co je pro kochleární implantaci dítěte důležité. Ať je to propojitelnost s různými moderními technologiemi, streaming, vodní sady a podobně. To už je dnes ve valné většině všechno v tom, řekněme, základním balíčku. Samozřejmě, každá firma pak má na výběr něco navíc, například nabíjecí baterie, kryty atd. Takové věci si rodiče pak mohou uhradit z vlastních zdrojů.

Z čeho mají rodiče při kochleární implantaci největší obavy?

Každý rodič těžce nese, když mu musím říct, že budeme dítě implantovat, že mají neslyšící dítě. Na začátku jsou z toho špatní, ale poté to přijmou. Dnes existuje spousta facebookových skupin, kde mohou být v kontaktu s rodiči, kteří již vše absolvovali, a informují se. A bezesporu mají strach ze samotné operace. Z každé anestezie, která dítě čeká. Jsou nakloněni tomu, že se v rámci diagnostického pobytu udělá magnetická rezonance i CT v jedné anestezii. A potom vlastní operace. Zpočátku si ani vlastně neuvědomí, že nejvíce práce je čeká až po vlastní implantaci. My je na to samozřejmě upozorňujeme, stejně ale přijdou na první nastavení řečového procesoru, mají kameru a očekávají reakce svého dítě, které většinou nejsou. Někdy ano, ale nemusejí být. A jsou z toho takoví rozpačití, frustrovaní. Maminky mi třeba říkají, jak by hrozně chtěly, když je v září první nastavení, aby jim na Vánoce jejich tříleté dítě řeklo „mámo“. Neřekne, prostě to bude chvíli trvat. U každého dítěte jinak dlouho.

Kladou vám, asi většinou tatínci, dotazy ohledně technických záležitostí?

Ano. Některým věcem samozřejmě rozumím, některé už jsou nad mé síly. Naštěstí mám tady k sobě vždycky odborníka, inženýra. Když jsem v koncích, odkážu je na danou firmu. Ta má zástupce, který jim vše zcela jistě relevantně vysvětlí.

Když to shrneme, co vše proběhne před samotnou kochleární implantací?

Dítě čeká v rámci diagnostického pobytu vyšetření magnetickou rezonancí a CT v anestezii. Pak setkání s neurologem. Pokud to jenom trochu jde, uděláme vše v rámci toho jednoho pobytu. Děti, které jsou diagnostikované jako sluchově postižené, už mají svého logopeda, surdopeda, chodí k vám do Tamtamu. My ale, i pro pojišťovnu, potřebujeme vyjádření našeho klinického logopeda. Takže dítě v rámci diagnostického pobytu podstupuje vyšetření psychologické, neurologické a i logopedické. Další den proběhne CT a magnetická rezonance třetí, maximálně čtvrtý den odchází domů. Maminka nebo tatínek leží vždy s dítětem na pokoji, mají svůj komfort, své sociální zázemí. Když už máme tohle všechno vyřízené, já odesílám dokumenty do pojišťovny. Vyřízení trvá 14 až 30 dnů. Následně si domluvíme termín operačního zákroku, většinou do jednoho měsíce.

Dostáváme se k samotné implantaci…

Hospitalizace trvá většinou týden. Jeden den dítě přijde, pobude si na oddělení, dělá se anesteziologické a eventuálně interní vyšetření. Druhý den jde většinou jako první ráno na sál. Operace v případě jednostranné implantace trvá hodinu a půl, oboustranná maximálně tři hodiny. A potom odchází zpět na standardní oddělení. Každý den se převazuje, kontroluje se rána. Děti mívají antibiotika. Přibližně sedmý den po operaci se propouští do domácího ošetřování. Za týden jsou zvány na kontrolu. V tu chvíli už dáváme termín na první nastavení řečového procesoru. Bývá to vždy tak 4–5 týdnů po operaci.

Na nastavování řečového procesoru chodí rodiče s dítětem také k vám?

Při prvním nastavení procesoru dáváme dítěti jakousi základní mapu, nedáváme mu ihned cílovou hodnotu stimulace. Vždy je třeba připravit sluchový nerv na elektrickou stimulaci, aby to dítě nevnímalo nepříjemně. Rodiče následně v domácím prostředí pomocí ovladače zesilují intenzitu stimulace, pomocí přednastavených programů, plus dolaďujeme vždy při následných kontrolách. Návštěvy během prvních dvou tří měsíců jsou velice intenzivní, co 14 dní. Potom už se návštěvy prodlužují, jednou za měsíc, jednou za 2 měsíce a později už jen, jak je potřeba, vždy ale alespoň jednou za půl roku.

A pak tedy následuje logopedie a další rehabilitace?

Logopedie probíhá vlastně pořád. Já se domnívám, že je velmi důležité i používání náhradních komunikačních systémů. Pokud logoped ovládá znakový jazyk, dětem to zpočátku hodně pomůže, protože mají vybudovaný komunikační kanál a nejsou frustrovány z neporozumění různým situacím. A pak přirozeně, jak přibývá slov, ubývá znaků. Myslím, že pro komunikaci v rodině je to ideální kombinace. Doporučuji pacientům mít svého logopeda nebo surdopeda už před nastavením řečového procesoru. V opačném případě se může stát, že se dítě dostane k logopedovi po implantaci. Dítě nespolupracuje a než k sobě najdou cestu, trvá to půl roku a zbytečně utíká čas. A pak je vždy výhodou školka. Pokud má dítě možnost chodit do školky pro sluchově postižené, jsem tomu hrozně nakloněná. Nebo pokud má asistenta v rámci běžné školky. Školku považuji za velmi důležitého pomocníka v rámci rehabilitace sluchu.

Existují nějaká omezení pro děti s kochleárním implantátem?

Rodiče jsou hrozně nešťastní z přilby na kolo. Přilba na kolo, na lyže, to je obrovský problém. Přilba, pod kterou by se vešel kochleární implantát, v ČR zatím neexistuje. Pak by asi děti neměly dělat kontaktní sporty, aby se do implantátu neuhodily. Pak i plavání, protože tam – pokud dítě nemá aqua sadu, je bez procesoru. Jinak… implantát je komplikace, ale že by děti něco vysloveně nemohly… Pokud jsou opatrné, mohou téměř všechno. Je to jako s brýlemi na očích, taky na ně člověk musí dávat pozor.

Musí se implantát po čase vyměnit?

Kochleární implantát bude mít dítě napořád. Tak je to koncipováno. Dochází pouze k výměně řečového procesoru. Dneska jsou podmínky nastavené tak, že děti mají nárok na výměnu jednou za 7 let. Pojišťovna dnes hradí 180 tisíc, zbytek si doplácí rodič. Myslím, že to činí kolem 45 tisíc na jeden procesor. Snahou České ORL společnosti je, aby to pojišťovna hradila komplet.

Vedoucí foniatrie Kliniky dětské otorinolaryngologie Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Věnuje se speciálně dětem s postižením sluchu, provádí komplexní diagnostiku poruch sluchu, rehabilitaci naslouchadly a indikace ke kochleární implantaci. Je koordinátorem screeningu sluchu novorozenců pro Jihomoravský kraj.