0-7 let

Je dobré řídit se intuicí a sledovat potřeby dítěte

28. července 2020

rozhovor s fyzioterapeutem Tomášem Zemánkem

Jaký je pohled fyzioterapeuta na rovnováhu u dítěte v rámci jeho celkového vývoje?

Vývoj a následný rozvoj balančních schopností je velmi dlouhý proces, který dle některých odborníků dozrává až v období 14–15 let. Vestibulární aparát, tedy rovnovážné ústrojí, je funkčně vzato zapojen takřka do veškerých běžných aktivit a je propojen do velmi složitých neuronálních okruhů řídících pohyb očí, udržování roviny očí, nastavení hlavy vůči trupu, nastavení svalového napětí, a to zejména svalů držících nás vzpřímeně vůči gravitaci. Řízení balance (rovnováhy) se neomezuje pouze na činnost tohoto aparátu. Velmi významnou měrou se na těchto složitých mechanismech podílí součinnost hlubokého čití ze svalů, kloubů, vazů, šlach (propriocepce), zrakového systému a částečně exterocepce (dotykové čití), a to ve smyslu vnímání povrchu a ohraničení těla v prostoru.

Co přesně si pod pojmem čití mohu představit?

Čití je definováno jako proces získávání jednoduchých informací z vnějšího i vnitřního prostředí a jejich transformování do podoby nervových impulzů, které mozek dále využívá. Veškeré tyto informace musejí být zpracovány a následně vzájemně integrovány, což pak ovlivní způsob užité strategie nastavením svalového napětí či příkazem k určitému pohybu (obranná reakce, úkrok, zastavení, chycení se, apod.) Aby reakce na vyvolávající podnět byla adekvátní, je nutné, aby detekce podnětu byla adekvátně přijata. Přiměřená vnímavost (senzitivita) informací z jednotlivých systémů je pak vzájemně zpracovávána a slouží pro tvorbu a výběr adekvátní reakce. Problém v senzitivitě, ať už hyper nebo hypo, se odráží v neadekvátním zpracování. Mění se i kvalita odpovědi, tedy balanční reakce. Detekce signálů může být na úrovni příjmu zpracovaná adekvátně, nicméně zpracovávání různých informací ve smyslu integrace může být narušeno, a to rovněž vede k neadekvátní reakci.

Při fyziologické situaci se balance vytváří na základě získávání informací, tedy zkušeností. Zráním a současně „tréninkem“, učením, se kvalita rovnovážných reakcí zpřesňuje, umožňuje nám předvídat a motoricky se adekvátně nastavit, předpřipravit se na danou situaci. Balanční schopnosti lze učit a zdokonalovat v dětském i dospělém věku opakováním, proto nelze přesně stanovit, kdy je nejvhodnější učit dítě jezdit na kole, lyžovat apod. Určitá zralost systémů nám dává určitou možnost.

Jak byste definoval obecné principy pro rozvoj rovnováhy?

Jak již bylo řečeno, pro rozvoj rovnováhy jsou nutné systémy: vestibulární, hluboké čití a zrak. Podíl jednotlivých modalit na řízení se může různit a jedinec může více spoléhat na jeden preferovaný systém, který je upřednostňován. S věkem, zkušenostmi, degenerací – resp. oslabenou funkcí jednoho ze systémů, nebo naopak tréninkem, je možné měnit preferenci modalit. Vývojem se nejdříve vytváří primární pohybový repertoár, který nám umožní otáčet se, lézt, vertikalizovat se, chodit – a ten je do jisté míry geneticky podmíněn. Posléze, na základě interakce se zevním prostředím, se vytváří při fyziologickém stavu zrání centrální nervové soustavy sekundární pohybový repertoár, čili širší pohybové spektrum (několik možností, jak zvládnout chtěný cíl), které získáváme motorickým učením jednoduchou formou „pokus – omyl“. Tedy nejdříve musíme získat zkušenosti, abychom mohli zareagovat více způsoby. Ruku v ruce se takto vyvíjí balanční schopnosti. Nejdříve formou reaktivní, kdy zareagujeme na podnět (uklouznutí na ledě), posléze při zjištění zrakem či nášlapem (hluboké čití) změníme strategii pohybového chování (zpomalíme, zkrátíme krok) – balance proaktivní, kde dominantní úlohu sehrává zrak. Kvalita zpracovávání podnětů se zkušenostmi a zráním centrální nervové soustavy zpřesňuje, a tím zefektivňuje.

Jak může fyzioterapie pomoci s rozvojem komunikace?

Komunikace je rovněž velmi složitý proces, který se evolučně zdokonalil se schopností chodit po dvou, uvolněním horním končetin pro manipulaci a rozvojem mozkových funkcí. Pojítko mezi řečí a manipulativními funkcemi můžeme hledat prostřednictvím existence tzv. zrcadlových neuronů, které vzájemně ovlivňují nervové buňky zásobující oblast ruky a jazyka. Tohoto faktu využívá řada podpůrných systémů, které pro rozvoj řečových schopností využívají manipulativních funkcí – například užívání znaků znakového jazyka.

Dalším důležitým faktorem pro rozvoj komunikace je schopnost vzpřímeného držení a kvalita pohybových funkcí. Vertikalizací jednak klesá hrtan směrem dolů, mění se informace z vestibulárního, proprioceptivního a zrakového systému, a tedy i jejich zpracovávání, a také se mění distribuce svalového napětí. Vytváří se určitá bazální antigravitační svalová aktivita v oblasti trupu a pletenců, která umožní uvolněnost pohybu a cílenou jemnou hybnost periferních segmentů (ruce, nohy, jazyk). Aktivním pohybem, resp. kinezioterapií, můžeme kvalitu distribuce svalového napětí trupu i periferie včetně orofaciální oblasti cíleně ovlivnit, a připravit tak lepší výchozí podmínky pro komunikační schopnosti. Fyzioterapie je úzkým partnerem logopedie a vzájemná spolupráce je velkou výhodou, někdy zcela nezbytnou.

Jaké jsou milníky vývoje dítěte do jednoho roku?

V pojetí moderních neurověd se již o milnících nezmiňujeme. Poslední teorie motorického vývoje nám říká, že pouze určitý pohybový repertoár, tedy určité neuronální propojení umožňující nám chodit, je v hrubých rysech geneticky predikován. Individualita chůze a rozvoj dalších pohybových možností a schopností jsou již významnou měrou dané interakcí se zevními podmínkami. Typicky můžeme pozorovat pohybové chování novorozence, zde hovoříme o tzv. writhing movements, volně přeloženo kroutivých pohybech. Dále u dítěte okolo 32 měsíců pozorujeme nástup antigravitační motoriky a tzv. fidgety movements. což jsou, opět volně přeloženo, neklidné, neposedné pohyby. Tyto pohybové fenomény můžeme za fyziologického stavu vidět u všech, tedy jsou pod značným vlivem genetického předurčení vyzrávání nervového systému. V období, kdy dítě začíná uchopovat, a tedy tím iniciovat otáčení nebo se plazit, kdy začíná uplatňovat cílený chtěný pohyb, dochází k značné variabilitě vývoje a časové milníky nám poskytnou takřka nicneříkající fakt. Zda-li dítě poleze nebo se bude plazit, nebo se dříve postaví či si sedne, nezávisí na zralosti nervového systému, ale na spoustě zevních faktorů, které umožní proběhnout a vzniknout některým pohybovým možnostem. Nemůžeme nikdy s jistotou říct, že dítě, které například neleze, bude mít či má nějaký problém. Stejně tak dítě, které leze, může mít poruchu zpracovávání senzorických podnětů a být tedy dyspraktické. Milník nám nedává konkrétní a jasnou informaci, zda-li je dítě vývojově v pořádku. Mnohem důležitější je sledovat, jak dítě interaguje se zevním prostředím, jak se adaptuje na nově vzniklé podmínky apod. Pouze takováto data nám dávají skutečné informace o kvalitě vývoje centrální nervové soustavy.

Jak může rodič doma ovlivnit a posílit motorický vývoj dítěte?

U zdravých dětí s dobrým svalovým napětím není potřeba motorický vývoj nějakým zvláštním způsobem posilovat. Je na místě dítě adekvátně stimulovat, především jej ale nezahltit vnějšími stimuly. Je třeba dát dítěti a jeho centrální nervové soustavě čas a prostor, aby se mohlo formovat samo. V zásadě je dobré se řídit intuicí a sledovat potřeby svého dítěte. Pozorný rodič se naučí vnímat potřeby svého potomka, rozezná různé typy nářků, kdy dítě pláče, že má hlad, je mokré, bolí ho břicho či zuby. Všechny tyto pláče mají různý charakter a intonaci. Toto nelze vyčíst z chytrých knih ani internetu.
Na místě je správné zacházení s miminkem, držení – tzv. handling. Není nutné s dítětem jakkoli cvičit, plavat apod. Všechny tyto aktivity jsou příjemným způsobem trávení času s miminkem a jistě mají i své zdravotní benefity, například otužování dítěte při plavání, ale kvalitu pohybových schopností tím nijak zásadně neovlivníme. Umělým procvičováním pohybové dovednosti, kterou se dítě učí spontánní hybností samo, může dojít k urychlování motorického vývoje, což není vždy žádoucí. Každý vzor, který se vytvoří, má několik fází. Nově vznikající pohybový vzor je dán velikou variabilitou, nepřesností, neadekvátním timingem svalů atd., mluvíme o nezralém pohybovém vzoru. Postupným zdokonalováním, zkoušením a opakováním se vzorec upevňuje, zpřesňuje a stává se stabilním, méně ovlivnitelným – mluvíme o zralém pohybovém vzoru. Při urychleném, nedostatečně zvládnutém předchozím pohybovém vzoru pak dítě vytváří ten následující ne zcela kvalitní.

Může rodič dítěti doma i nechtěně uškodit ve vývoji?

Uškodit se pochopitelně dá. Nešetrným zacházením, například pohazováním velmi malých dětí, které nemají dostatečnou kontrolu hlavy, může dojít k poranění měkkých tkání v oblasti krční páteře, nebo vytahováním dětí za jednu horní končetinu může u hypotonických dětí dojít k vykloubení předloketní kosti, tahání za končetiny nebo uvádění kloubů do nefyziologických pozic. Běžným laickým přístupem rodičů u zcela zdravého dítěte nemůžeme vývoj motoriky zastavit nebo zásadním způsobem změnit, ovšem nevhodnou manipulací např. dlouhodobým nošením ve vyhrbení zad nebo držením, kdy dítě zaklání hlavu bez podpory opření o horní končetiny, může dojít k vytváření náhradních pohybových vzorců, které jsou méně kvalitní a ovlivňují následné nově vzniklé vzory. Je třeba dát si pozor zejména na asymetrii a asymetrický přístup v manipulaci, při krmení, při polohování (riziko rozvoje polohové deformity hlavy) a asymetrický přísun podnětů.

Kdy už je tedy třeba s dítětem vyhledat odbornou péči?

Vždy, když se rodiči něco nezdá, intuitivně nelíbí. Když například dítě nereaguje na zrakové nebo sluchové podněty. Oční kontakt a výraz tváře jsou velmi citlivým, byť nespecifickým, ukazatelem. Dalším případem, kdy vyhledat fyzioterapeuta, je třeba fixovaná predilekce hlavy s nemožností otočit hlavičku do druhé strany, u asymetrie pohybové či polohové, u pohybů, které vycházejí ze záklonu hlavy a trupu, u dítěte s vysokým či nízkým svalovým napětím, u dítěte velmi dráždivého, nespokojeného. Má-li dítě poruchu kvality či kvantity motoriky, je nutné toto řešit na úrovni specifické terapie s erudovaným fyzioterapeutem.

Jaké jsou metody fyzioterapie u dětí?

V našich krajích jsou v dětské fyzioterapii, především u velmi malých dětí, stále nejvíce využívány Vojtova metoda a Bobath koncept. Tyto dva přístupy mají své nezastupitelné místo v pediatrické praxi. Existuje však řada dalších, které můžou být více či méně podpůrnými prvky. Nejdůležitější je však schopnost vidět faktický problém, který dítě bude v budoucnu ovlivňovat či dokonce limitovat. A na základě toho stanovit konkrétně, jasně a reálně cíl, vizi, strategii. Výběr metody je již pak v kompetenci terapeuta. Metoda je pouze nástroj, mnoho zkušených terapeutů si vybírá prvky z různých konceptů, které skládá do sebe v závislosti na daném problému, který řeší.

Co dítě a rodiče u fyzioterapeuta čeká?

Terapii nelze zahájit bez předchozího vyšetření. U kojenců a batolat nám k vyšetření stačí pozorovat jejich spontánní pohyb. Musíme samozřejmě vědět co (jaké pohyby) a hlavně v jaké kvalitě by dítě mělo předvést. Pro úplně nejmenší existuje speciální vyšetřovací metoda, kterou ve své praxi používám – tzv. Prechtlova metoda. Na základě sledování určitých specifických pohybů dítěte jsem pak schopen určit, zda dítě má nebo nemá problém. Jakmile víme, kde je hlavní problém, zvolíme z námi známých a dostupných metod terapii. Ta je u dětí především o pohybu, pokud možno aktivním. Dítě cvičí pod dohledem terapeuta, který kontroluje správnost provedení cviků, zvyšuje nebo snižuje jejich náročnost a zaučuje rodiče v domácí terapii. S sebou si nemusíte brát nic speciálního. Pokud už jste řešili svůj stav u některého z lékařů, budeme potřebovat lékařskou zprávu, ze které můžeme vyčíst pro nás důležité informace. Pokud ji ale rodič nemá, nevadí. Když bude třeba, navrhneme návštěvu příslušného specialisty.

Jak probíhá vyšetření dítěte? Jak dlouho obvykle trvá?

Vyšetření probíhá většinou s minimem oblečení, protože musíme vidět skutečně celé tělo dítěte. Miminka jsou vyšetřována a cvičí v plínce. Celý proces nějaký čas zabere, takže u nás například trvá vyšetření i terapie vždy hodinu. Máme vyzkoušeno, že toto je optimální doba i pro malé děti, aby vše proběhlo v klidu, rodiče si mohli vše vyzkoušet a my si byli jistí, že terapie bude mít efekt. Doba trvání celé terapie je velice individuální a zcela závisí na stavu klienta. Máme v péči děti, které chodí jen na pravidelné konzultace jednou za čas. Jestliže už je důvod zařadit dítě do terapie, doporučujeme frekvenci návštěv alespoň jednou týdně, v některých případech i častěji. U dětí s nějakým typem postižení, například u dětí s dětskou mozkovou obrnou, máme velmi dobrou zkušenost i s intenzivními pobyty, kdy například po dobu dvou nebo tří týdnů probíhá terapie každý den třeba i více hodin. Je však důležité si uvědomit, že stejně důležité je i pravidelné cvičení doma, nejlépe denně, stačí pár minut.

Kolik stojí fyzioterapie?
Záleží na tom, zda dané zařízení má, nebo nemá smlouvy se zdravotními pojišťovnami. V případě, že má zařízení smlouvu se zdravotní pojišťovnou daného klienta, je péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění. V případě, že zařízení smlouvu nemá, má každé zařízení své vlastní ceny, které se různí.

Fyzioterapeut Mgr. Tomáš Zemánek pracuje jako zástupce vedoucího fyzioterapeuta, je spolumajitelem a jednatelem vzdělávacího a terapeutického centra Fyzio Beskyd s.r.o. ve Frýdku-Místku. Absolvoval magisterský obor klinická kineziologie a kinezioterapie na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Již 15 let se věnuje problematice dětských pacientů od novorozeneckého věku, zabývá se dětmi s plagiocefalií, asymetrií či ranými odchylkami psychomotorického vývoje. Vzdělání v této problematice si dále rozšiřuje. Kromě Vojtovy metody absolvoval Bobath koncept pro děti, Baby Bobath, Prechtlovu metodu, Newborn Movement Assessment a další. Psychomotorickému vývoji se věnuje i jako pedagog na Ostravské univerzitě a Univerzitě Palackého v Olomouci.