Tělo funguje jako jeden celek – a tak je nutné ho chápat

Pane doktore, kdy jste si vybral obor foniatrie a co vás na něm lákalo?

Začalo to již na lékařské fakultě. Naším sousedem byl vynikající audiolog pan profesor Anton Kollár, který mě znal už jako malého kluka. Když jsem studoval ve čtvrtém ročníku na medicíně, nabídl mi na audiologii místo vědecké síly. Už jsem tehdy stážoval na interně, ale ten obor mě moc neoslovoval. Koukal jsem, co bych po medicíně dělal a co by mě bavilo a naplňovalo, a tak jsem nabídku uvítal. Nastoupil jsem na audiologii, která je dodnes součástí ORL kliniky FN u sv. Anny, kde mi po skončení školy nabídli místo. Byl jsem velice vděčný, že jsem to měl tady v Brně a ještě k tomu na věhlasné klinice. Byli zde vynikající zkušení  kolegové, kteří se stali mými báječnými učiteli – dodnes jsem jim vděčný. Začínal jsem jako otolaryngolog. Zpočátku jsem byl spíše takový řezník a  věnoval jsem se operativě a velké medicíně, ale později jsem stále více inklinoval ke sluchu a funkčnímu hledisku. Tak to šlo pomalu k audiologii a foniatrii. Díky mnoha možnostem jsem se dostal na spoustu zahraničních stáží a studijních pobytů včetně pedaudiologických. Obor mě oslovil a začal jsem se mu věnovat.

Co je na foniatrii nejtěžší, případně nejzajímavější?

To není jednoduchá otázka. Foniatrie je hlavně funkční medicína. Medicína je v současném pojetí stále více atomizovaná. Naše tělo se z pohledu medicíny čím dál více dělí na spoustu systémů a podsystémů. Dnes už není jen internista, ale také diabetolog, nefrolog, kardiolog atd. Obory se štěpí, ale tělo je jen jedno. Funguje jako celek a tak je také nutno ho chápat. Jestliže ho takto chápat nebudeme, nikdy pacienta nevyléčíme. V tomto kontextu vidím foniatrii jako obor, který se zabývá komunikací. Jsou to poruchy sluchu, řeči a hlasu. Zde je propojení, kde souvisí úplně vše se vším. Roli hraje psychika, návyky, vliv má i to, jak jsme ve stresu, jak jíme, jak se nám napínají svaly kolem hrtanu apod. ORL lékař se chraptícímu pacientovi podívá do krku, a když zjistí, že hlasivky vypadají normálně,  je pro něj pacient organicky zdravý. Nástavbou ORL je foniatrie. Ta má rozlousknout, proč normálně vypadající hlasivky nefungují.  To se týká i řečových problémů u dětí. Z organického hlediska je dítě v pořádku – z pohledu neurologa, psychologa i otolaryngologa, ale ono přesto nemluví nebo mluví špatně. Najít, kde je problém a jak dítěti pomoci, to je úkolem foniatrie. Je to velice zajímavý obor.

Představíte nám své současné pracoviště?

Centrum pro poruchy sluchu, hlasu, řeči a rovnováhy AUDIO-Fon centr s.r.o. vzniklo v roce 1994 jako jedno z prvních privátních pracovišť v tomto oboru.  Nastoupil jsem tehdy k zakladateli pracoviště panu docentu Mojmíru Lejskovi a jeho tatínkovi panu profesoru Vladislavu Lejskovi. Profesor Lejska byl emeritním šéfem dětské ORL kliniky a pro mne velkým učitelem. Zejména v tom funkčním náhledu a fantastickém kontaktu s pacientem. Jak si uměl s lidmi povídat… Moc rád na něj vzpomínám. Zemřel, když mu bylo sedmdesát dva let. Na našem pracovišti se postupně zvětšoval počet zaměstnanců i pacientů. V současné době již pan docent Mojmír Lejska odešel do důchodu, a tak máme nového jednatele, pana doktora Krunoslava Rogliče.

Kolik máte pacientů?

Máme spoustu pacientů – dětských i dospělých, nejen z České republiky, ale i ze sousedních států, nejvíce ze Slovenska. Poskytujeme superspecializovanou péči, ať už pečujeme o hlasové profesionály, třeba operní pěvce, nebo o děti se sluchovým postižením. Tato péče je velice specifická, protože se zde prolíná medicínská složka se složkou audiologickou, technickou a dnes i „ajťáckou“. Techniky potřebujeme čím dál více. Ve světě například běžně nenastavují sluchadla doktoři, ale vzdělaní audiologové. Propojit sluchadlo s mobilem, televizním přijímačem,  FM systémem, to už není práce pro doktora. Ani na to nemá čas.

Na co se mají rodiče připravit, když k vám jdou se sluchově postiženým dítětem? Co je čeká?

Absolutním základem je podrobná anamnéza, jejíž součástí je vyslechnutí názoru rodičů, kteří své dítě znají ze všech lidí nejlépe, na jeho sluchovou funkci. Co se týče medicínské diagnostické části, nejprve se musíme dítěti podívat do uší, na tu somatickou část – zda vůbec má průchodný zvukovod. Je také otázka, z jakého důvodu k nám dítě přijde. Pokud jen proto, že má nevýbavné emise z celoplošného screeningu, může mít třeba jen maz v uších, podtlak v Eustachově tubě, výpotek ve středouší apod. Může jít o dítě, které úplně normálně slyší. Když má dítě i nadále nevýbavné emise, pokračujeme v dalších vyšetřeních. Vždy musíme udělat tympanometrii, zjistit, jaká je vzdušnost dutiny bubínkové. Když zjistíme, že dutina je volná, ale dítě přesto nedoslýchá, něco je špatně a my musíme postupovat v diagnostice dále. Rodiče se musí přichystat na to, že dítě podstoupí několik sluchových testů – jak z oblasti objektivních metod, tak subjektivních, tzv. behaviorálních. Ty jsou pro nás naprosto klíčové. Já k nim poprvé detailně přičichl v roce 2009 na pedaudiologickém kongresu v Instanbulu, kdy znovu ožila vizuálně posílená audiometrie a nastal malinko odklon od objektivní audiometrie. Do té se vkládaly v minulosti velké naděje, ale u mnoha dětí byla spíše zklamáním. Ať už jsou to evokované potenciály BERA, ustálené evokované potenciály SSEP apod., stále nám neukazují sluchový vjem dítěte, jen elektrickou aktivitu. Ne, že bychom objektivní audiometrii neprováděli. Provádíme, ale musíme nejprve poskládat všechny informace dohromady. V každém případě rodiče musí počítat s tím, že je čeká velmi zdlouhavý proces. Málokdy jim hned napoprvé povíme, jak dítě opravdu slyší.

Podle jakých kritérií doporučujete rodičům typ a značku sluchadel?

Nikdy nedoporučujeme ani typ ani značku sluchadel. Nemáme žádnou oblíbenou, ani neoblíbenou značku sluchadel. Musíme otestovat, jak bude dítě se sluchadly vnímat. Jednotliví výrobci používají různé algoritmy zpracování zvuku, tedy – k cílovému zesílení se dostanou jiným způsobem. Jiným nastavením hloubek, středů, výšek, jiným zesílením zvuků slabých, středně silných a silných. Podstatné je, abychom získali o stavu sluchu dítěte co nejvíce informací, abychom věděli, jak to u něj vypadá v celém akustickém spektru. Otestujeme sluch, přičemž nás nejvíce zajímá pásmo porozumění řeči, tedy zhruba od 250 do 4000 hertzů. Podle stavu sluchu dítěte pak objednáváme sluchadlo, které považujeme z hlediska jeho funkce za optimální.

Co následuje poté?

Necháme dítěti udělat individuální ušní tvarovky a  s nimi testujeme efekt sluchadel pomocí vizuálně posílené audiometrie. Jakmile máme dosaženo optimálního výsledku, můžeme říct, že tato sluchadla se jeví jako perspektivní. Ale ne vždy je to tak, že dítě má na první pokus ideální výsledek a někdy musíme vzít na testování následně i jiná sluchadla, druhá či třetí. Psychoakustika dítěte nemusí být vždy taková, jak se domníváme podle stavu jeho sluchu. Jak dojdeme k výsledku, povíme rodičům, jaké možnosti máme v tomto algoritmu. Teprve poté zvažujeme další věci – například, kde mají sluchadla servis, to je dost podstatné. Máme i jiný pohled, a to dynamické a adaptivní vlastnosti sluchadel. Tedy, co se stane, když se objeví v okolí silný zvuk, změní se poslechová situace, začne mluvit někdo další apod. Dnešní sluchadla se špičkovou výbavou dokáží dokonce potlačit zvuk větru, hluk v místnosti a řadu dalších rušivých zvuků. To je důležité třeba u dítěte se sluchadlem v mateřské škole, zvažujeme i konektivitu s FM systémem. O tom všem si musím s rodiči povykládat. Skončím ambulanci v 17–18 hodin a teprve poté jsem dohodnutý s rodiči, jejichž děti se nacházejí ve fázi testování, že si budeme hodinu vykládat o možnostech konkrétních sluchadel. Definitivní výběr typu sluchadla je výsledek testování, které může trvat klidně šest až osm týdnů.

A co cena sluchadla? Ta je pro rodiče jistě také podstatným hlediskem…

Spousta rodičů přijde s tím, že chce pro dítě to nejlepší. Na ceně prý vůbec nezáleží, že by chtěli ta nejdražší sluchadla, co existují. Já jim ale říkám, že to vůbec nemusejí být ta nejlepší. Obecně se na toto vždy dívám v perspektivě, zda se dítě bude se sluchadly vyvíjet a zda je pravděpodobné, že u sluchadel zůstane, nebo je bude mít pouze v mezidobí k indikaci kochleárního implantátu. Investovat do sluchadel v ceně třicet tisíc za jedno s tím, že za půl roku dítě dostane kochleární implantát, to by byly vyhozené peníze. A zaplať pánbůh, nejsem obchodník se sluchadly, ale doktor.

Registrujete nižší věk aplikace sluchadel u dětí? Přisuzujete to novorozeneckému screeningu?

Novorozenecký screening sluchu sice ještě celoplošně nefunguje, ale funguje solidně, a v některých oblastech perfektně. Zachytí děti s nevýbavnými emisemi. Ale i dítě, které má emise výbavné, nemusí slyšet. Je to ale spíše výjimečné a do těchto detailů bych nyní nezacházel.

Kolik je vašim nejmladším sluchově postiženým pacientům?

Některé děti přicházejí na doporučení pediatra, který napíše: nevýbavné emise, doporučuji přešetření. Takže proběhne rescreening u dítěte ve věku několika málo týdnů po narození. Většinou se k nám ale dostanou děti, co neprošly druhým kolem diagnostiky, tedy nejčastěji kolem šestého měsíce. U mladšího dítěte ani nejsme schopni získat jeho frekvenčně specifický sluchový práh. Navíc takhle malé děťátko má velmi úzký zvukovod, do kterého nezavedeme ušní koncovku. Šest měsíců je minimum, ale je to bohatě postačující doba.

Řešíte jednostranné sluchové vady?

Děti, které jsou vrozeně jednostranně hluché, se komunikačně vyvíjejí normálně, protože jejich mozek nikdy nic jiného nepoznal. Nabízíme jim CROS systém a BAHA sluchadla. Ale popravdě, rodina ani jednoho z dětí, kterým jsme je zapůjčili domů, toto řešení nezvolila. Nebyl tam žádný benefit. Je to řešení akustického stínu hlavy, nikoli binaurálního slyšení. Jedna část sluchového ústrojí stále zvuk analyzuje. Není nutné dítě tlačit do nějakých technických řešení. Netvrdím, že jednostranná vada není handicap. Dítěti chybí čtvrtina celkové sluchové kapacity (počítáno dle Fowlera). Ale ono se naučí s tím fungovat. Třeba ve škole by si mělo sedat zdravým uchem směrem k učiteli… A co se týče kochleárního implantátu v tomto případě? Jsem naprostý odpůrce. Kvůli tomuto vrtat do hlavy, to není smysluplné, i když ve světě se to často dělá. Co je ale důležité, poučit rodiče. Pokud například zalehne dítěti zdravé ucho, sluch se mu ihned propadne – dítě neslyší a je třeba ihned léčit to jediné využitelné ucho.

Stává se, že k vám přijde dvou až tříleté dítě s rodiči, kterým pediatr tvrdil, že na vyšetření sluchu dítěte mají dost času? Případně vymyslel úplně jinou diagnózu než vadu sluchu?

Bohužel ano, je to tak. Říkají rodičům: „Dítě vás nevnímá, dítě se zabývá samo sebou, moc si toho nevšímejte…“  Ale vyskytuje se to čím dál méně, protože děti ve věku dvou až tří let už většinou zažily celoplošný screening sluchu, pokud se narodily v porodnici, kde ho prováděli.

Jak vyhodnocujete, zda dítě prospívá se sluchadly? Co především zohledňujete?

Všechno je nutné zohlednit. Péče o sluchově postižené dítě je vždy týmová záležitost, na níž se podílí foniatr, surdoped a rodič. Tito tři lidé si musejí vyměňovat informace, dítě svoje pocity samo nesdělí. Dítě musí projít několika fázemi vnímání. Nejprve se musí naučit zvuk poznat. Když se narodí jako těžce sluchově postižené, je první fází detekce zvuku: je tam zvuk, nebo není? Později je schopno odlišit dva zvuky od sebe, to je diferenciace zvuku. Až má o něco větší zkušenost a uloží si paměťové stopy, přijde fáze identifikace zvuku. Jsou to týdny a měsíce péče, intenzivní sluchové výchovy, která neprobíhá spontánně jako u slyšícího dítěte. To je zvukům vystaveno již od nitroděložního stadia a postupně se v nich orientuje. My u dítěte, které nikdy neslyšelo, nasadíme sluchadla a stimulujeme sluchové ústrojí. Musíme postupovat velmi opatrně, aby zátěž nebyla hned plnohodnotná. Musíme ho ke sluchovému vnímání vychovávat. Jestliže má slyšet zpěv kosa, musí ho nejprve slyšet, také vidět, spojit si to dohromady a uložit si vjem do mozku.

Jakou roli zde hrají rodiče?

Poučený rodič je nejdůležitějším pozorovatelem a největším zdrojem informací. Musíme mu vysvětlit, co má sledovat, jak spojovat sluchový vjem s odpovědí dítěte. Cvičí s ním doma a sleduje jeho reakce na zvuky. Je jedno, zda dítě hodí kostku do kyblíku, zvedne ruku nebo udělá cokoli jiného, ale dá najevo, že slyší. Rodiče musí vědět, co jsou silné, střední a slabé zvuky. Musí zjistit, zda dítě slyší třeba cinkání lžičky o hrnek, šustění mikrotenového sáčku. Dítě bude lépe reagovat na zvuk, který má pro něj nějaký význam, třeba zvuk klíče v zámku, po kterém se někdo objeví v místnosti atd. Pokud se dítě otočí, je jasné, že zvuk slyší. Nevíme, jak slyší, ale víme, jakou ten zvuk má zhruba intenzitu. My, foniatři, máme zpětnou vazbu od rodičů i od surdopedů, kteří nás informují o tom, jak je to s dítětem během sluchové výchovy. Surdopedi na našem pracovišti se věnují dětem v týdenních intervalech v našem surdopedickém centru, a to jak individuálně, tak ve skupinkách, kde jsou děti s podobným stupněm sluchového vnímání. Další informace mám od surdopeda, který dítěti měří reakce na zvukové podněty, především v podobně ziskové křivky, vizuálně posílenou audiometrii se sluchadly. Ten mi řekne, zda odpověď je validní, nebo ne, pokud dítě zatím nespolupracuje. Nebo se dozvím, že dítě chvilku vydrželo, ale pak ztratilo pozornost, takže ho pošleme s rodiči si pohrát do parku a zbývající frekvence se natočí později. Takto dáváme dohromady jednotlivé střípky.

Jak podporujete rodiče v rozhodování ohledně kochleární implantace? Jejich reakce mohou být různé – někteří na implantaci spěchají, jiní se jí naopak bojí…

Určité obavy jsou samozřejmě na místě, je to operační výkon, i když z obecného hlediska relativně jednoduchý, protože se operuje na anatomicky zdravém uchu. Je nutno přiznat, že existují komplikace, byly například popsány v posledním čísle časopisu Otolaryngologie.  My to tady vídáme. Na místě je i obava z celkové anestezie, pokud se třeba jedná o dítě s mnohočetným postižením. Navíc rodiče nemají představu, jaký bude rozdíl mezi percepcí se sluchadlem a s kochleárním implantátem. Velice často se domnívají, že kochleární implantát bude spása, nové ucho, něco fantastického.

Ale ono to tak asi úplně není…

Kochleární implantát je samozřejmě  fantastická technologie, která posouvá kvalitu života neslyšících úplně jinam. Ale není to nové ucho. Víme to od dospěláků, od ohluchlých pacientů, kteří byli implantováni. Jestliže dítě má využitelnou sluchovou kapacitu se sluchadly, nechť zůstane na sluchadlech.  Ale my musíme být těmi, kteří řeknou: „Tato sluchová percepce stačí.“ Máme to na ziskové křivce, vidíme třeba změnu chování dítěte, které s funkčním sluchadlem na své blízké reaguje jinak, máme melodii jeho hlasu. Já poznám, zda dítě slyší svůj vlastní hlas. Pokud vím, že po dvou měsících nošení sluchadel změnilo melodii svého hlasu, nebo pokud reaguje také na tiché zvuky, mohu říci i u velmi malého dítěte, že pravděpodobně zůstane uživatelem sluchadla. Ale jestliže to nejde, vidíme, že dítě se v tomto směru nevyvíjí, vysvětlujeme rodičům, že by bylo lépe přejít na kochleární implantát. Spousta rodičů nechce, má obavu. My se jim snažíme vysvětlit, co by bylo z našeho hlediska nejlepší, ale zda do implantace rodiče nakonec půjdou, nebo ne, to je pouze jejich rozhodnutí. 

Můžete se ohlédnout zpět a porovnat, jak velké procento dětí z celkového počtu vašich pacientů bylo implantováno před deseti lety a v současnosti?    

To je těžká otázka. Na procenta to opravdu nevím. Spektrum dětí se totiž mění. Ideální věk implantace je kolem 18. měsíce věku. Kolem jednoho roku věku bychom se měli rozhodnout, zda dítě zůstane u sluchadel, nebo půjde na implantaci. Dítě je tady ale každý týden na surdopedii a co dva až tři týdny se objevuje u mě na kontrole sluchadel i uší. Tudíž my zde už většinou kolem devátého, desátého měsíce poznáme, že to se sluchadly nepůjde a začínáme dělat předimplantační diagnostiku. Dítě si projde kolečkem vyšetření – navštíví neurologa, psychologa, absolvuje zobrazovací metodu, abychom věděli, jak to vypadá v jeho uších a zda je elektrodu vůbec kam zavést. Směrujeme dítě tak, abychom už kolem patnáctého měsíce měli předimplantační diagnostiku hotovou. V tomto směru si nesmírně vážíme spolupráce s brněnskou dětskou ORL klinikou. Kolem 1,5 roku je dítě v indikovaném případě zaimplantované.

Mohl byste se pokusit o srovnání situace ve vašem oboru v Česku a v zahraničí?

Bezesporu máme v České republice stejné možnosti jako všude jinde ve vyspělém světě. Máme skvělou nabídku sluchadel, implantátů, hybridních implantátů… Možnosti máme všechny. Firmy, které implantáty nastavují, nabývají zkušenosti. A o zkušenostech to vše je – o tom, jak dlouho to lidé dělají, až se to pro ně stane rutinou. V oblasti kochleárních implantací se plně opíráme o techniky. Vůbec jim do práce nezasahujeme, dělají ji výborně. I když jsou i lékaři v České republice, kteří umějí nastavit kochleární implantát.  V oblasti dětské sluchadlové audiologie si myslím, že dokud nebudou vyškoleni vysoce erudovaní pedaudiologičtí technici, jako je tomu v zahraničí, měli by sluchadla nastavovat výhradně špičkoví pedaudiologové z řady foniatrů. Dítě není zmenšený dospělák a nemůže nám sdělit svoje pocity. Musíme postupovat velmi  opatrně. Nastavit pečlivě sluchadlo dítěti, je velmi složité. Nesmíme ho nastavit ani málo, ani moc. Když ho nastavíme nadměrně, můžeme zbytkové sluchové funkci ublížit, když málo, nevyužijeme jeho sluchovou kapacitu a tím komunikační potenciál. Kdyby byla vůle, aby se objevil obor akustiků, nebyl bych vůbec proti. Navíc technika je stále složitější. Doktor by si pohlídal audiologickou stránku věci a technik by si pohlídal tu technickou. Dále by pomáhali surdopedi a celý tým by byl o jednu osobu bohatší.

Pane doktore, naši klienti velmi oceňují váš osobní přístup, zájem o pacienty, a třeba i to, že sám zavoláte a zajímá vás, jak sluchadlo dítěti vyhovuje. Jak to stíháte, když máte tolik pacientů?

Sám nevím. Ale je to asi tím, že jsem v práci každý den do osmi, devíti hodin večer. S pacienty si telefonuji nebo e-mailuji, to ovšem musí být neosobní komunikace, nesmí třeba padnout jméno, rodné číslo apod. Ale jde to zařídit, můžeme použít kódy, nebo rodiče jen napíšou, že je to dobré a tak podobně. A když si zatelefonujeme? Jsem zastáncem toho, si s lidmi vykládat. Mně to připadá lepší, než posílat esemesku. Jsem ještě ze staré školy.

Čím se ještě kromě vlastní lékařské praxe zabýváte?

Jsem odborný garant vzdělávání audiometrických sester v České republice. V Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně probíhá certifikovaný audiometrický kurz, kde se vzdělávají sestřičky. Jsem považován, bohužel, za takového psa, který toho po nich chce moc. Ale sestra je partner, na kterého se musíme my, lékaři, plně spolehnout.  Vyšetřit audiometricky sluch není jednoduché. Sestra toho musí spoustu znát. Děvčata se mě na počátku trochu bojí, ale myslím, že obava v průběhu kurzu odeznívá. Tomu se věnuji poměrně hodně, protože dívky musejí vypracovávat seminární práce po každém týdnu výuky. Učím zde už 27 let, začal jsem hned po atestaci. Dále učím dlouhá léta na JAMU studenty operního zpěvu fyziologii a hygienu hlasu. To je zase něco úplně jiného. Vysvětluji umělcům, jak z hlasového ústrojí dostat co nejvíc, ale aby si nepoškodili hlasivky. Úzce komunikuji s jejich hlasovými pedagogy. Sem tam mám také nějaké povídání na Pedagogické fakultě pro speciální pedagogy, na konzervatoři – brněnské, kroměřížské, na sympoziích, kongresech apod.

Naši klienti i některé kolegyně říkají, že jste vždy v dobré náladě. Jak to děláte?

To nevím, jestli jsem vždycky v dobré náladě… Ale já si o víkendu čistím hlavu. Miluji práci na zahradě, sadařství, přehazování kompostu, vožení koleček, sečení trávy. Děsně rád seču kosou, kterou si sám nakuju – a samozřejmě u toho používám chrániče sluchu, abych si ho nepoškodil, protože je to agresivní zvuk. Je to fyzická práce. Jsem vášnivý horský cyklista. Mám sparingového parťáka. Úžasný kluk, automechanik, stejně starý jako já. Vyhovujeme si. On opravuje auta, já lidská těla. Ročně najezdíme až šest tisíc kilometrů. Kromě toho jezdím na kole do práce a ani nevím, jak mi ta cesta uběhne. Je to pět kilometrů tam a šestnáct zpět, jedu pětatřicet minut přes les – a nemyslím vůbec na nic.

Děkuji za krásné povídání i za váš čas.

Audiolog, otolaryngolog a foniatr MUDr. Radan Havlík, Ph.D., je primářem na soukromé klinice AUDIO-Fon centr, s. r. o., v Brně, která se zabývá poruchami sluchu, hlasu, řeči a rovnováhy. Věnuje se dětským i dospělým pacientům. Působí také na Janáčkově akademii múzických umění, kde pečuje o hlas operních i muzikálových zpěváků a činoherních herců.  Byl mimo jiné oceněn prestižní cenou Zlatá hlasivka. Pracoval také pět let na brněnské klinice u svaté Anny jako chirurg oblasti hlavy a krku. Je vášnivým cyklistou a zahrádkářem

Videorozhovor s primářem Radanem Havlíkem najdete na portálu v sekci videa.

Připravila:  Mgr. Jana Fenclová, ředitelka Centra pro dětský sluch Tamtam

Fotografie: Archiv CDS Tamtam a Shutterstock.com