Ideální by bylo chodit na koncerty v přilbách

Hovořili jsme spolu především o tom, jak se tinnitus projevuje u dětí a jaká léčba se v současné době dětským pacientům nabízí.

Pane doktore, jak se projevuje tinnitus u dětí? V jakém věku jsou vůbec schopné popsat svoje potíže, aby rodiče mohli reagovat a vyhledat správnou pomoc?

To je velmi dobrá otázka. Problém u dětí totiž spočívá v tom, že ony samy nepoznají, že slyší něco, co tam nepatří. Pokud mají tinnitus již od útlého věku, považují ho za běžnou součást svého života. Objektivizovat tinnitus u dětí, tedy aby bylo jasné, že jde o tinnitus, lze až od mladšího školního věku. Tehdy už jsou děti schopny ho popsat jako pískání, řinčení, hučení v uších apod. Děti, které trochu kreativněji uvažují, přirovnávají tinnitus k něčemu, s čím se setkaly, třeba k šumění vody.

Co by měl dělat rodič, který má podezření, že jeho dítě má tinnitus? Kam se má obrátit?

Určitě nejjednodušší je začít vyšetřením na ORL. Protože i obyčejná mazová zátka může způsobit tinnitus. To je věc, která je vidět a je rychle odstranitelná. Pozná ji i začínající ORL lékař a na základě otoskopie i šikovný pediatr.

Co dalšího může být častou příčinou vzniku tinnitu u dětí?

Dalším a nejčastějším problémem je problém středouší. Už u dětí ve věku 3 až 4 let může tinnitus vzniknout na základě tekutiny ve středouší u tzv. sekretorické otitidy. To je nehnisavý zánět středouší, který je charakterizovaný především nedoslýchavostí, pocitem zalehnutí ucha, ale může ho provázet i tinnitus. Jde o poměrně časté onemocnění, které doprovází přítomnost adenoidní vegetace (zvětšená nosní mandle – pozn. redakce). Nejčastější je to právě v předškolním věku.

To jsou druhy tinnitu, které se patrně dají ovlivnit a dá se s nimi něco dělat, že?

Přesně tak. Ušní maz vypláchnete nebo odstraníte instrumentálně, tekutinu ze středouší odsajete, případně se tam dávají ventilační trubičky. Když už je dítě v celkové anestezii, odstraní se zároveň adenoidní vegetace.

Jaké další příčiny vzniku tinnitu existují? Vím třeba o lidech, kterým tinnitus odstartovaly problémy s krční páteří, krevním tlakem nebo vznikly po užití některých léků či byl příčinou nádor.

V medicíně je možné všechno, ale nádory nejsou v tomto věku naštěstí tak časté. A problémy s krční páteří se objevují také až v pozdějším věku, u adolescentů. Ale například onkologicky nemocné děti, u kterých se objeví nádor i jinde než v oblasti hlavy, mohou být léčeny chemoterapeutiky. A chemoterapeutika, hlavně ta, co obsahují cisplatinu, mohou poškozovat vnitřní ucho. To se potom projevuje nejen nedoslýchavostí, ale i tinnitem. Častější příčnou je dnes hluk. Různá audiovizuální zařízení, sluchátka, koncerty rokové hudby, techno, pop music apod. Tady je důležitá prevence.

S hlukovou zátěží se dnes asi můžeme setkat, bohužel, už i u mladších dětí…

Ano, ale někteří rodiče už jsou erudovaní. Jestli jste sledovala přenosy z mistrovství světa v hokeji, které probíhalo poblíž našeho pracoviště zde v O2 aréně, na záběrech z kamer bylo vidět, že některé malé děti měly chrániče sluchu.

Dají se použít i nějaké špunty do uší?

Dají, ale chrániče sluchu v podobě náhlavních sluchátek, které obemknou celé ucho a zatlumí i větší část hlavy, jsou samozřejmě mnohonásobně účinnější. Dokonce částečně chrání i před zvuky, které jsou vedeny přes kost. Ideální by bylo chodit na koncerty v přilbách (smích). Letečtí mechanici nemají přilbu proto, aby se nepraštili do hlavy a chránili ji proti úrazu, ale proto, aby si chránili sluch.

Co následuje poté, kdy je u dítěte diagnostikován tinnitus? Jaká léčba či terapie proběhne?

Ještě bych se vrátil k té diagnostice. Jedna věc je vyloučit poruchu ve zvukovodu, to lze pohledem. Ve středouší je to buď pomocí otoendoskopie, tedy pomocí optiky, nebo hlouběji pomocí mikroskopu. Když nevidíme dobře za bubínek, použijeme tympanometrii. Pokud chceme diagnostikovat poruchu v oblasti vnitřního ucha, volíme metody podle věku dětí – například tónovou audiometrii, nebo případně se dá dětem nabídnout určitý tón, podobný jejich tinnitu, a tím tónem se jejich tinnitus maskuje. Pokud tedy jde o čistý tón. Někdy je tónů více, to je také možné, a tinnitus pak zní jako zvuk, který připomíná třeba cikády, vrčení, cvrkání apod. Nyní tedy mluvíme o tzv. subjektivním tinnitu, který slyší jen pacient a nevnímá ho okolí.

Existuje i objektivní tinnitus? Jak se projevuje?

Existuje i objektivní tinnitus, ale je málo častý. Jde o zvuk, který slyší i okolí. Je to způsobeno středoušními svaly, které když se stáhnou, cvakne to. Nebo jsou to svaly měkkého patra, hltanu, které se stáhnou a dotyčnému v uchu křupe, lupe apod. To je možné měřit i pomocí citlivého mikrofonu. Ale většinou jde o subjektivní tinnitus. A podle toho, zda jsme schopni přesně určit, jak a kde pacientův tinnitus vzniká, se odvíjí i léčba. Ale kolikrát to vůbec nezjistíme.

Funguje to tedy tak, že pokud se podaří určit příčinu tinnitu, lze ho snáze ovlivnit?

Ano, a velmi důležitá je prevence. Nejlepší léčba tinnitu je, když vůbec nenastane. Takže dělat všechno proto, aby nenastal.

Používá se u dětí také TRT terapie jako u dospělých pacientů?

Ano, určitě. Možností bylo dříve moc a prošlo se celou řadou metod. Začínalo se léky, pak se přešlo na elektrofyziologické ovlivňování pomocí magnetického pole, stimulační ovlivňování laserem a tak dále. Ale jak jde vývoj dál, už jsme k těmto metodám skeptičtí. Trend je dnes takový, že se snažíme ovlivnit tinnitus tím, že ho vytěsníme. Aby se člověk soustředil více na něco jiného. Více než fyzikální metody převažují tedy spíše psychogenně působící metody, ač technika jde obrovsky dopředu a pomáhá nám. Třeba v případě TRT terapie, kterou jste jmenovala, nebo působení bílého šumu, tedy určitého tinnitus maskeru: Dítěti se za ucho zavěsí sluchadla a pouští se jim tam určitý zvuk, který maskuje tinnitus. U dětí, na rozdíl od dospělých, platí, že mají daleko plastičtější mozek a nemají úplně dotvořené smyslové dráhy, nebo mozkové dráhy. Myslím, že v tomhle by mohla být zajímavá budoucnost léčby – když budeme stimulovat správně, vytvoříme vlivem toho správnou mozkovou dráhu, a tím jako kdybychom odklonili tinnitus. Vytvoříme dráhu, kde tinnitus není, a vyřadíme dráhu, kde tinnitus je.

To zní opravdu zajímavě…

Nechci znít jako šaman, ale hovoří se o tom, že tam vznikají určité okruhy a na těch okruzích se tinnitus může cyklit.

Myslíte chronický tinnitus?

Ano, to jsem ještě nezdůraznil, ale existuje tinnitus akutní a chronický. Když jste se ptala na léčbu, je potřeba to rozdělit. V případě akutního tinnitu u dětí se dá zasáhnout poměrně rychle a včas podat léky. Konkrétně podle Evidence-based medicine jsou to v dnešní době kortikoidy, v minulosti to byly vazoaktivní léky, působící vazodilatačně, lidově řečeno kapačky. Ty se zpočátku podávaly v nemocnicích dětem i dospělým, kteří tam leželi 10 dní. Součástí léčby byl i režim a klid. Řada starších kolegů tehdy říkala, že neví, zda více zafungovaly infuze, nebo právě ten klidový režim. Od této metody se postupně ustupovalo a přešlo se na stacionáře, kde v rámci ambulantní léčby pacienti dostávali vazodilatační infuze – na neurologii, na ORL... Dnes se přechází na domácí léčbu – podáváním kortikoidů. Mohou se aplikovat lokálně, tedy přes bubínek do středouší.

To znamená, že se kapou do ucha?

To přímo ne. U dospělých je to jednodušší, u těch se bubínek umrtví, propíchne a kortikoidy se aplikují do středouší. To se dělá i u starších dětí a dospívajících. U malých dětí je to složitější, protože zákrok je náročnější na spolupráci. Množství kortikoidu, které se dostane ze středouší do vnitřního ucha vstřebáváním přes sliznici, je malé. Takže je lepší podávat kortikoidy celkově, kdy se dostanou do celého organismu, a podávají se tzv. perorálně v tabletách. Účinnost je prakticky stejná jako u injekcí a léčba může být doma. Pacient si je může dávat sám. Podávají se v určité dávce, která se postupně zase vysazuje.

Podávají se kortikoidy i malým dětem?

Patřičně podle váhy se dají dát i malým dětem. Mezi lidmi panuje velká kortikoidofobie. Vůbec si neuvědomují, že kortidoidy jsou hormony, které jsou tělu vlastní. Ono si je víceméně vytváří samo také. Pacienti se jim brání a mají z nich strach, ale nikdo si neuvědomuje, kolik kortikoidů člověk vyloučí jen tím, že je ve stresu. A to nikdo neřeší. Takže správně podané kortikoidy jsou v tomto případě lékem, a ne nadarmo jsou lékem i v případě onkologických onemocnění. Samozřejmě, když se berou dlouhodobě, mají vedlejší účinky, ale to v případě tinnitu není. Podávají se relativně krátkodobě. Na co si v praxi stěžovali dospělí pacienti, je bušení srdce, nespavost, zvýšení krevního tlaku. Ale u dětí to nevíme, protože toto vám dítě neřekne.

A co ten zmíněný stres? Ten se pojí s tinnitem u dětí i u dospělých, ne?

Jednoznačně. A vy si asi řeknete, že se kortikoidy uvolňují během stresu, tak proč ještě dáváme další kortikoidy? (úsměv) Ale takhle to úplně nefunguje. Stále se točíme kolem jedné věci – kdybychom věděli, ve kterém místě v organismu je příčina tinnitu, mohli bychom ovlivnit jen to místo… Trochu nyní odbočím a připodobním to k léčbě nádoru: Dříve se ozařovalo celé tělo. Dnes jsou lékaři schopni ozařovat konkrétní místo tak, aby se co nejméně poškodila okolní tkáň. Budeme-li mít epileptogenní ložisko v mozku, tedy řekněme epicentrum, pak dnes existuje chirurgie, která ložisko odstraní a zbaví člověka epilepsie. Kdyby se nám podařilo zjistil, kde přesně vzniká tinnitus, což je pravděpodobně na sluchové dráze někde na úrovni nervových synapsí, a byli bychom schopni tam něco zablokovat nebo dopravit nějakým mikrorobotem a zasáhnout tam, byl by to obrovský průlom a ovlivnění tinnitu. Jenže my to nevíme. Je to hudba budoucnosti.

Problém je v tom, že léčba pak zatěžuje zbytek těla, které by tomu jinak nemuselo být vystaveno?

Přesně. My podáváme léky, které působí na celý organismus – a s tím se potýkají lékaři i u interních a jiných onemocnění.

V České republice neprobíhá příliš mnoho výzkumů ohledně dětského tinnitu. Vy jste byl v týmu vědců, kteří zkoumali tinnitus v populaci dětí i mladistvých. Jak jste postupovali?

Vědci jsou schopni diagnostikovat tinnitus u zvířat na základě podmíněných reflexů. Tak jako jsou schopni udělat audiogram u myší a krys, jsou schopni jim diagnostikovat i tinnitus. Takže jsme se snažili najít nějakou objektivní metodu, kterou bychom u dětí přišli na to, že mají tinnitus, který je změřitelný. Na běžném audiogramu to vidět není, na elektrofyziologických metodách typu BERA, to znamená sluchové evokované potenciály vyvolané zvukem, se nám to také nedařilo. A nejenom nám, ale celosvětově. Vědeckých publikací o tinnitu u dětí je poměrně málo, ale všichni publikující autoři uváděli, že jejich výzkumy byly založeny na dotazníkové akci. Kladli dětem otázky typu: „Máš tinnitus? Hučí ti v uších?“ Přirovnávali zvuky k něčemu… My jsme se snažili najít fyziologickou metodu a šli do oblasti vyšetřování pomocí otoakustických emisí, založeném na aktivitě vnějších vláskových buněk v reakci na zvuk. Ty vysílají mechanickou energii, kterou jsme schopni změřit. Emise jsou jednak spontánní, tzv. SOAE, kdy buňky vláskových buněk samy o sobě vibrují a jsou schopny se stahovat. Pak jsou evokované (OEA), vyvolané zvukem – ty se využívají v praxi i u miminek v porodnici při novorozeneckém screeningu.

Takže jste vyšetřovali dětem tinnitus pomocí otoakustických emisí? Co jste zjistili?

Nám se podařilo vyšetřit 49 dětí a mladistvých s tinnitem vzniklým z různých příčin, což už je statisticky prokazatelný vzorek. Vyšetřovali jsme pacienty s tinnitem se sluchovou ztrátou, bez sluchové ztráty a také kontrolní vzorek bez tinnitu. Těch bylo 124. Vyšlo nám, že u pacientů s tinnitem byl obecně výskyt spontánních otoakustických emisí (SOAE), tedy četnost, signifikantně nižší (44,6 %) než u běžné populace (62,5 %). Publikovali jsme to ve slovenském časopise Otorinolaryngológia a chirurgia hlavy a krku 2008/2. (Audiologické nálezy u dětí a dospívajících trpících tinnitem různé etiologie – Daniel Groh, Zdeněk Kabelka (Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole), Jiří Popelář, Jana Pelánová, Milan Jilek (Oddělení neurofyziologie sluchu v Ústavu experimentální medicíny Akademie věd ČR, v.v.i. Praha)

Usoudili jste na základě toho, že by se tato metoda v budoucnu mohla použít pro diagnostiku?

Přesně tak. Bylo to to jediné, co se tam nějakým způsobem „vyvrbilo“.

U vašeho výzkumného vzorku šlo o skupinu dětí ve věku od 7 do 25 let. Jaké byly nejčastější příčiny vzniku jejich tinnitu?

Etiologické parametry byly různé. Objevil se tam tinnitus po koncertu, hodně po potápění, po úrazu hlavy a otřesu mozku. Po ušní infekci středního ucha, ale i po zánětu mozku (pneumokokové infekce, encefalitida) a z neznámé příčiny.

Pane doktore, jak častý je výskyt tinnitu u dětí? Máme tato data?

U nás tyto informace zatím nikdo nepublikoval, takže mám data od anglického autora Millse, který se tím zabýval. (Subjective tinnitus in children with otological disorders, Mills RP, Cherry JR.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1984 Mar;7(1):21-7. doi: 10.1016/s0165-5876(84)80050-6.) U dětí s normálním sluchem se tinnitus vyskytoval v poměrně širokém rozmezí od 12 do 36 %. U dětí s poruchou sluchu to bylo už v 66 %. Jako subjektivní pocit to vnímá 3 až 10 % dětí, tedy česky řečeno – že jim to vadí.

Souvisí tinnitus u dětí také s poruchami rovnováhy?

No to je další věc. Poruchy rovnováhy jsou u dětí také těžko diagnostikovatelné. Vyšetřovali jsme děti, které chodily na operaci kochleárních implantátů – před zákrokem a po zákroku. Na jednu stranu je dostupnost přístrojů pro diagnostiku rovnováhy u dětí horší. Na druhou stranu dětem ve věku dvou, tří let, ještě dozrává mozek. Jsou to batolata, která se motají a my nevíme, zda na základě poškození, nebo zda jen ještě není vyzrálá jejich celková motorika. Na rovnováze se totiž nepodílí jen periferní část, kterým je vestibulární aparát vnitřního ucha. U dospělých to jednoznačně souvisí. Součástí vnitřního ucha je sluchová část – hlemýžď, který přímo komunikuje s rovnovážným ústrojím. Spojovacím článkem je tekutina. A pokud se v ní odehrávají změny, jde to ruku v ruce.

V zahraničí existují kliniky „pro léčbu tinnitu“. Jde o pobytová zařízení pro pacienty s tinnitem, kterým se tam určitý čas věnuje lékařský tým, dokud se nestabilizují. Proč u nás nejsou?

To, co jsem se vám snažil popsat, ta dílčí vyšetření, to na těchto klinikách pacienti absolvují pod jednou střechou. Vyloučí se u nich všechny příčiny, hlavně ty organické, a pak jdou dál. Končí u fyzioterapeutů, psychoterapeutů apod. Samozřejmě, takto by to bylo ideální. Na klinikách bychom chtěli renomované odborníky, aby tam nepracovali nějací šarlatáni, a také, abychom každého pacienta s tinnitem neposílali na magnetickou rezonanci mozku, protože to bychom náš zdravotnický systém ekonomicky položili. Ten na to nemá. I proto se stále hledá TO MÍSTO, kde tinnitus vzniká. A důvod, proč u náš kliniky nejsou? Je to jednoznačně o ekonomice. Existují krásné kliniky v Německu a Rakousku, u jezer, kde pacientům vše naservírují na stříbrném podnose. Udělají jim krevní odběry a všechno, a klienti to zaplatí. Jenomže široká klientela si tohle zase nemůže dovolit…

A který z lékařů v našich podmínkách by měl řídit kolečko pacientových vyšetření, jež by měl ohledně tinnitu absolvovat, aby se odhalila příčina jeho vzniku?

U dospělých by to měl být praktický lékař, u dětí pediatr. Vy se možná budete usmívat, ale sanatoria jsou spíše otázkou času. Víte, že existuje také vší klinika?

Ne, to jsem netušila (smích). Jako že tam dítě jde a „odborníci“ ho odvšiví?

Ano, najdete to na internetu. Takže takhle u nás může vzniknout i podobná Tinnitus klinika (úsměv). Ale jde o to, abychom lidem nenaslibovali hory doly a nedali jim plané naděje. Oni za to zaplatí velké peníze, a pak ve finále zjistí, že jim nedokážeme pomoci. Že jsou na tom úplně stejně a jen vyhodili peníze. V tomhle je medicína nevděčná, protože výsledky nejsou vždy uchopitelné. Není to jako ve fyzice, matematice, kde se vše vypočítá. Medicína není exaktní… Přiznávám, že jsem kdysi váhal mezi medicínou a elektrotechnikou. Když se technici potýkají s problémy a například v počítači něco nefunguje a nedá se to běžným přístupem, přeprogramováním opravit, vymění se základní deska, matterboard. Ale my mozek nevyměníme. Na člověka působí spousta faktorů, to dobře vědí i lidé technicky zaměření. I oni se s tím potýkají. Občas jim někde vzniknou jakési bloudivé proudy a v elektronických zařízeních začne něco pískat, protože vzduch je zamořen elektromagnetickým zářením o různých vlnových délkách jako bluetooth, signály mobilních operátorů atd. Některé přístroje to do sebe generují a těžko se dá odstínit.

U nás to pacienti uchopili z druhé strany a založili organizaci Neticho.cz, na pomoc lidem s tinnitem. Shodou okolností zakladatel Neticha.cz Filip Rojík je můj pacient. Spolu s další pacientkou, Žanetou Sadilovou, měli původně představu zřídit i specializované pracoviště zaměřující se na tinnitus jak v diagnostice, tak v ovlivnění – léčbě. Odborníci by je vyšetřili a nechali zastabilizovat. Protože tinnitu se úplně zbavit nelze, ale některým pacientům se podaří uchopit léčbu do vlastních rukou – a naučí se s tím žít.

Pane doktore, děkuji moc za rozhovor a přeji mnoho úspěchů v léčbě tinnitu.

Autor: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínu Dětský sluch

Fotografie v medailonu: archiv MUDr. Daniela Groha, Ph.D., ilustrační fotografie: Shutterstock.com