Facebook YouTube Instagram

Diagnóza tak trochu zaklíná

9. července 2020

říká v rozhovoru o senzomotorické integraci foniatr Martin Kučera

 

Věnujete se senzomotorice a senzomotorické integraci. Co je jejich podstatou?

Senzomotorika je o propojenosti smyslového vnímání s pohybem. Je to koncept, určitý pohled na fungování člověka. Senzomotorická integrace je již způsob léčby nebo spíše rehabilitace poruch komunikace.

Jak vnímat člověka skrze senzomotoriku?

Zjednodušeně řečeno, každý člověk je soustava, která přijímá z okolí informace pomocí smyslového vnímání a navenek se projevuje nějakou expresí, jako je řeč, psaní, grimasa, gesto. Veškerý náš zevní projev je vázán nebo zprostředkován pohybem. Bez pohybu, motoriky, není žádný lidský projev navenek možný. Má-li být naše smyslové vnímán funkční, je základní podmínkou nejprve zevní signál zachytit a udržet. Právě udržení signálu je možné díky kvalitní motorice. Máme-li poznat, na co saháme, musíme hýbat prsty ruky. Máme-li zachytit a udržet zrakový signál, například při čtení, je nezbytné adekvátní nastavení těla, hlavy, musíme synchronizovat pohyb očí. Vše je to o pohybu. Současně intenzitě zevního podnětu, který vnímáme, odpovídá i intenzita naší pohybové odpovědi, včetně té, která spolupracuje na následném udržení signálu.

Lze to nějak prakticky přiblížit?

Představte si, že se zde v místnosti objeví spící koťátko a po něm rychle se plazící had. Charakter pohybu, vzhledu, ale i naše zkušenost u koťátka i hada, bude stimulovat úplně odlišné napětí svalů našeho těla. A to umožňuje ideální podmínky pro udržení signálu, tedy sledování daného objektu, a pochopitelně i případnou naši odezvu, reakci.

Intenzita a způsob smyslového vjemu tedy určuje napětí a funkci svalů našeho těla?

Ano. A napětí těla určuje schopnost a přesnost našeho vnímání. Je to nekonečný kruh. Motorika a její kvalita ovlivňuje kvalitu smyslového vnímání a kvalita smyslového vnímání opět naši motoriku.

Stimulace vestibulárního aparátu a propriocepce

Ve škole nás učili, že máme pět základních smyslů: hmat, čich, sluch, zrak a chuť. Někteří odborníci ale rozeznávají smyslů více. Jak se na to díváte vy?

Že má člověk pět základních smyslů, vymyslel řecký filozof Demokritos. Medicína se tohoto pojetí drží do současnosti a nově objevené smyslové soustavy do těch pěti základních postupně vkládala. Pro nás, a většinu neurovývojových rehabilitačních technik, je zásadních sedm lidských smyslů. Navíc je to propriocepce, česky polohocit, a rovnovážný aparát. To, co opravňuje uznat tyto dva smysly za samostatné, je fakt, že mají své vlastní smyslové receptory, které mění signál na nervový vzruch, své vlastní nervy a nervové dráhy a lze popsat jejich izolované postižení. Současně máme i možnost samostatné rehabilitační intervence. Ale jsou i další zvažované samostatné lidské smysly, jako je třeba bolest či vnímání feromonů.

A v čem spočívá senzomotorická integrace?

To je již složitější problematika. To, co vnímáme jako smyslový vjem jednoho smyslu, je ve skutečnosti výslednicí současné funkce dalších smyslů, které se integrují do jednoho pro nás jasného výstupu.

Můžete to blíže vysvětlit?

Na začátku našeho setkání vám v kabelce zazvonil mobil. Pokusme si v náznaku dekódovat tuto situaci. Sedíte proti mně a posloucháte, co říkám. Tedy rovnovážný aparát, hmat a polohocit, což jsou smysly, které neustále běží na pozadí našeho konání a vnímání, vyhodnocují neustále pozici vašeho těla. To proto, aby došlo k adekvátnímu natočení hlavy a mohla jste mě sledovat pohledem. Vaším sluchem zachycený můj řečový signál vaše oči reflexně určily jako dominantní. Ostatní zvuky, jejichž zdroj nehledáte pohledem, jsou pozadím, „šumem“. Pak zazvonil telefon, oči se otočily za zvukem a ruka sáhla do kabelky. Já ještě chvilku hovořil. Ruka a změna pohledu určily jako hlavní signál telefon, já jsem se stal pozadím a můj mluvní projev jste vnímala s výrazně nižší pozorností a schopností ho dekódovat. Na pozadí bylo stále vyhodnocování pozice těla v rámci prostoru. Lidé s těžkými poruchami komunikace mají právě problém s touto integrací, se zachycením, udržením a filtrací signálů.

Co mají tito lidé za handicapy? Jakých diagnóz se to týká?

Ve své podstatě se to týká postižení dětí, především jde o těžší formy vývojových poruch řeči, o poruchy autistického spektra, ale i o poruchy učení a různé syndromové vady. Ale při použití práce se senzomotorickou integrací tuto diagnostickou nomenklaturu příliš nepotřebuji, nedává mi žádné informace k postupu. Naopak mám někdy pocit, že diagnóza tak trochu zaklíná. Mimo to, že pojmenuje problém, vám současně říká, jaké jsou limity rozvoje, a ono to tak nemusí být. Často jsme při úspěšné intervenci schopni tyto limity posunout nebo prolomit.

Navození posturálních reflexů prošlapáváním hrubých struktur při současné aktivitě horních končetin v různé výšce, technika direktivně vedené muzikoterapie

Stanovujete pacientům „vlastní“ diagnózy?

To ne, ale zajímají mne jiné věci než zjevná symptomatika, tedy příznaky, na kterých jsou postaveny všeobecně vžité diagnózy.

Co vás tedy zajímá?

Podívejme se  zjednodušeně na komunikaci. Pomocí našich smyslů musíme zachytit a udržet nějaký signál. Ten je následně přenesen do mozku, zde je integrován s dalšími a jako kód nesoucí nějakou informaci je dekódován v korových oblastech mozku. Následně je informace zpracována a stává se podkladem pro nějaký náš výstup. Ten musí být za normálních okolností opět zakódován do obecně platného kódu, musí být vytvořen příkaz pro realizaci komplexního motorického vzorce, který je přenesen do periferie a tam je realizován skrze svalovou, pohybovou funkci. Medicína a běžná speciálně pedagogická praxe pak vidí před sebou dítě s postižením zraku, sluchu nebo zpracováním řečového signálu, postižením realizace pohybového vzorce. Tedy jedince s vývojovou dysfázií, dysartrií, autismem, poruchou sluchu nebo učení. Na přelomu 70. a 80. let přišli Jean Ayresová a její následovníci s konceptem smyslové integrace. Začali vnímat v těchto zjevných příznacích a diagnózách skrytou vrstvu. Tou bylo postižení smyslového vnímání, to pro ně bylo podstatou správné i narušené komunikace. Díky tomuto pohledu najednou stojíme před postižením charakteru zvýšené nebo snížené smyslové senzitivity nebo postižením motorických funkcí na smyslovém podkladě a dalšími klinickými jednotkami.

Můžete uvést nějaký příklad nezjevných příznaků poruchy komunikace u dětí?

Je jich řada, ale mezi nejdůležitější a nejčetnější patří například chybění tzv. posturálních reflexů, které mají za úkol vyrovnávat náš postoj při změnách těžiště těla, jako je třeba napřímení hlavy při jeho mírném náklonu. Další problém je vnímání os těla a polohocitu vlastního těla, neschopnost udržet především zrakový a sluchový signál nebo ho filtrovat. Velice často bývá oslabena krátkodobá sluchová paměť nebo schopnost vnímat čas a chápat základní pojmy, které ho určují. Z těchto méně zjevných příznaků pak plynou ty zjevné, jako jsou poruchy koncentrace, úzkosti a další. Vlastně nepoužíváme vlastní diagnózy, jen si rozklíčujeme stav, vždy se jedná o senzomotorickou desintegrační poruchu, u které dominuje nějaký faktor, skrytý příznak.

Co jste myslel tou filtrací signálu?

Znamená to oddělit důležitou, dominantní zevní informaci nebo signál od ostatního  pozadí. Něco jako na začátku příklad s telefonem. Je to reflexní děj, pohyb ruky nebo hmat určuje dominantní signál pro oko, pohyb ruky a směr pohledu určuje dominantní signál pro sluch. Bez ohledu na to, zda se jedná o poruchu autistického spektra nebo těžkou vývojovou poruchu řeči, v naprosté většině tam tento problém vídáme. Děti, pokud nejsou schopny zevní podněty filtrovat, jsou vlastně zahlceny signály a pak mají několik možností, jak z toho uniknout. Jedna možnost je uzavřít se do sebe a ignorovat okolí, druhá možnost je neklid a hlučnost, kterými se signály z okolí přehluší. Dítě se pak nemůže dobře rozvíjet a v rámci vžitých diagnóz dostává dle svého chování „nálepku“ úzkost, ADHD a jiné.

Práce s programem DrMagZvuk, nácvik filtrace a směrovosti sluchového vnímání

Jak vypadá rehabilitace pomocí senzomotorické integrace v praxi?

Osobně začínám souběhem čtyř intervencí. Jsou to přesně definované balanční cviky, které utvářejí posturální reflexy, současně stimuluji hmat chodidel a schopnost vnímat obrysy a základní osy těla. Čtvrtou intervencí je nácvik vnímání času. Tyto iniciální vstupy by měly vytvořit něco jako pomyslný střed pro naše vnímání prostoru pomocí smyslů. Naše smysly vlastně neustále odměřují vzdálenosti. Máte-li přesně zacílit na nějaký signál nebo jeho zdroj, musí mozek neustále správně odměřovat a vyhodnocovat vzdálenosti. Dalším krokem je stimulace, utváření filtračních reflexů, jako jsou ruka-oko, ruka-oko-ucho, oko-ucho nebo směrové vnímání.

To znamená, že musíte nejprve vytvořit něco jako „nulu“ na centimetru pro náš mozek?

Přesně tak, tu zejména dělají posturální reflexy a polohocit. Ostatní smysly se pak přidávají. Bez pomyslného středu nemohou naše smysly odměřovat a kooperovat.

Jak může probíhat zmíněný nácvik vnímání času?

Zjednodušeně řečeno, dítě s postižením se musí stát součástí dění kolem sebe, aby bylo v rámci svého vnímání středem soustavy, ve které žije. Vše, co se děje v prostoru, se současně děje také v čase, i naše smysly vlastně neustále porovnávají něco k něčemu a to je také děj v čase. Čas je součástí prostoru. Každý pohyb je proces, který musí být správně načasován, naše řeč je akustický jev a ten se odehrává také v čase. Gramatika naší řeči má v sobě čas také obsažen, časujeme, používáme předložkové vazby. V rámci poruch, se kterými pracujeme, vnímám dvě odlišné modality času, které definovala již antická filozofie. Takzvaný chronos a kairos. Chronos je lineárně se odvíjející čas, který lze měřit, patří k vědě, technice, ekonomice a materiálnímu fungování  světa. Kairos je čas prožitku, epizoda. Ten nelze měřit a lze jej opakovat kdykoliv v rámci běžícího času.

Můžete uvést nějaký příklad? Je to hodně abstraktní…

Chronos je den v jeho běhu od slunce východu do slunce západu a události v něm jsou epizody, které odpovídají kairos. Například nyní pijeme kávu, to je epizoda, která se může odehrát i jindy během plynutí času a je opakovatelná, ale my jí pijeme 22. 5. 2020 po obědě ve 13:05, to je chronos.

Naše kultura asi klade větší důraz na měřitelný čas. Může to souviset s poruchami komunikace u dětí?

Obrazně řečeno, děti s těžkými poruchami komunikace jsou vlastně uvězněny v kairos, v jednotlivých epizodách. Ty jsou pro ně vnímatelné. Ale nejsou schopny převést a vnímat jednotlivé epizody v běhu našeho měřitelného času a v kontextu dění ve svém okolí. Je to pak jeden z významných zdrojů jejich problémů. Naše kultura nevytváří jejich problém, ale naše kultura je staví do situace, kde je chronos upřednostňován a ony jsou v nevýhodě. V jiných kulturách by pro své žití v kairos mohly být vnímány jako svatí muži nebo kněžky různých kultů.

Lze vůbec dětem v tomto směru pomoci? Jak?

Ano a používá se to již řadu let ve speciální pedagogice. U nejtěžších poruch je to procesní schéma, kdy se nacvičuje pořadí dílčích fází jednoho procesu. Například průběhu mytí rukou, to jsme ale ještě v hranicích kairos. Dalším stupněm je denní režim a následně týdenní režim, kdy již jednotlivé procesy vkládáme do plynutí dne nebo týdne. Důležité je zde mít jasný střed dne, například oběd a hranice dne, třeba snídani, a večer, že se jde spát. Není-li tam toto vymezení středu a referenčních hranic, nefunguje to. Denní režim pak není nácvik času, ale jen rozšířené procesní schéma. Absence těchto tří orientačních bodů je velice častá chyba, kterou vídám v použití těchto schémat.

Vidíte také další chyby?

Ano, ještě jednu, velice zásadní, která se bohužel stále předává do školských zařízení i rodičům. Tou chybou je směr, ve kterém jsou pokládány procesy do denního a týdenního režimu. Měla by to být horizontální rovina odleva doprava, stejně jako je naše psaní, čtení a vlastně kulturní vnímání plynoucího času. Často vídám směřování ve vertikále zdola vzhůru nebo opačně nebo v kruhu. Přitom ostatní pomůcky, třeba na popis děje a podobně, jsou již také v horizontále. Často stačí oprava těchto zásadních chyb a mnohé se skokově zlepší. Další chybou bývá, že obrázky nebo symboly činností do schématu nevkládá dítě, ale rodič. Má-li dítě těžkou poruchu komunikace, pak vlastně často nevíme, co a jak vnímá, když se jen dívá a někdo na něj hovoří. Použije-li ale svou vlastní ruku a cílený pohyb při vložení, musí zaměřit zrak. Je to současně nácvik na vnímání signálu i jeho filtraci. Další výhodou je u dětí, které odmítají některé činnosti, jako je třeba stříhání nehtů, že si tu činnost vloží do schématu samy a lépe ji pak tolerují. Vychází z jejich rozhodnutí. Opravdu to funguje.

Používáte senzomotorickou integraci u dětí s postižením sluchu?

V některých případech ano. V rámci své praxe se věnuji jako foniatr i sluchadlové protetice dětí. Integraci používám především u stavů, kde po korekci sluchové vady nedojde ke skokovému zlepšení komunikačních schopností dítěte na úrovni řeči.

Lze senzomotorickou integraci využít u dítěte čistě na úrovni sluchové vady?

Ano. Jednoduchým příkladem je problém s prostorovým, směrovým slyšením. Máme před sebou dítě s oboustrannou korekcí sluchu naslouchadly. Pustíte zvuk z nějaké strany a dítě ukáže na sluchadlo nebo ucho, ve kterém zvuk slyší hlasitěji. To je dobré, ale ještě to není směrovost slyšení. Ta nastává v momentě, kdy takové dítě ukáže rukou směr, ze kterého zvuk přichází. V tomto případě by byla senzomotorická integrace vhodným postupem k navození směrového slyšení.

Můžete uvést nějaké příklady efektu senzomotorické integrace u dětí s poruchami komunikace?

Typickým příkladem, kde je patrné, jak odstranění nezjevných příznaků ovlivní ty zjevné, může být jedna dívka s diagnózou tzv. Williamsova syndromu. V popředí potíží dominovaly úzkosti, lehká mentální retardace a výrazný strach ze zvuků, neustále si zakrývala uši. Chodila  schoulená v lehkém předklonu, s rameny předsunutými vpřed. Rehabilitaci jsme začali v pátém roce a devátém měsíci věku. Během čtyř měsíců, kdy trvala rehabilitace, začala snášet běžné zvuky. Postupně i hlasité, začala hrát s radostí i na píšťalu, zmizely úzkosti a tělo se narovnalo. Byla schopna vnímat náš svět sluchem bez strachu z něho. Vytvořily se podmínky pro její další rozvoj. Úzkost a uzavření se před světem byly důsledkem neschopnosti filtrovat sluchové signály.

A další příklad?

Na dalším příkladu bych rád ukázal typický efekt u dětí s poruchou autistického spektra. Chlapec vstoupil do terapie ve čtyřech letech. Dominovala neochota k mluvnímu projevu, byl vynucovaný a nesrozumitelný, používal jen několik izolovaných slov. Nebyl schopen ani krátké koncentrace, nekreslil si, ani si nehrál. Měl četné záchvaty vzteku. Nešlo posoudit, co a jak vlastně vnímá. Po iniciální práci s posturálními reflexy, polohocitem a časovým vnímáním se začal rychle měnit. Během druhého měsíce naší práce začal chápat dění během dne, začal si spontánně hrát, začal i kreslit, zatím jen kruhy. Ve třetím měsíci další práce začal smysluplně spojovat slova a zlepšila se jeho slovní zásoba. Přestal se vztekat. Po čtvrtém měsíci, kdy se již pracovalo s figurou a pozadím ve sluchovém a zrakovém vnímání, se výrazně zlepšila jeho schopnost koncentrace, vydržel nyní u klinického logopeda i dvacet minut pracovat. Řeč začal používat jako hlavní komunikační kanál, začal tančit na hudbu. V kresbě je již občas i postava. Nemá-li slovo ve slovní zásobě, tak ho zkouší nakreslit. Vlastně se otevřelo jeho vnímání okolnímu světu, jeho kairos se začalo odehrávat v kontextu našeho chronos.

To vyznívá  jako téměř zázračná metoda…

To ne, v zásadě je efektivních hodně technik a úspěch není jen v technice samé a kvalitě terapeuta. Dalším důležitým a rovnocenným pilířem je schopnost a ochota rodičů s dítětem pracovat. Já například nepracuji s dětmi, jejichž rodiče tuto ochotu nemají. I to je jeden ze zdrojů úspěchu.

 

MUDr. Martin Kučera

Foniatr a audiolog MUDr. Martin Kučera v minulosti pracoval na ORL klinice FN v Hradci Králové, nyní má svou privátní praxi. Věnuje se komplexním rehabilitačním přístupům v léčbě poruch hlasu, řeči, sluchu a polykání s využitím senzomotorických přístupů. Organizuje mezioborové kurzy a semináře s touto problematikou. Je autorem několika terapeutických konceptů. Působí jako externí spolupracovník Výzkumného centra hudební akustiky HAMU v Praze a jako lektor magisterského studia muzikoterapie na UP v Olomouci, kde přednáší senzomotoriku. Je jedním ze zakladatelů Institutu pro léčbu a výzkum komunikace.

Připravila: Radana Ardeltová, koordinátorka komunikace CDS Tamtam

Fotografie: archiv Martina Kučery, autoři programů DrMagZvuk a DrMagZrak: Kučera, Fritzlová, Shuttestock.com

Sociální sítě

Zůstaňte s námi v kontaktu díky našim sociálním sítím! Inspirujte se, ptejte se odborníků!

Partneři

Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. Ministerstvo zdravotnictví České republiky Včasná pomoc dětem Nadace Sirius Úřad vlády České republiky Nadace Jistota Informační centrum rodičů a přátel sluchově postižených, z.s.