Poslední trendy jsou poskytnout dětem sluchové vjemy co nejdříve

S Martinem Topolem probíráme výhody a nevýhody jednotlivých systémů řešení kompenzace sluchu u dětí i dospělých s převodní nedoslýchavostí. Sedíme v přednáškové místnosti, kde mi Martin ukazuje různé modely a vysvětluje jejich funkce. Mohu si také osobně vyzkoušet poslech přes sluchadlo na kostní vedení.

Pane inženýre, jaké kompenzační pomůcky nabízíte pacientům, kteří nemohou používat běžná akustická sluchadla či kochleární implantáty, například kvůli nedostatečně vyvinutému zvukovodu?

Obecně u poruch, kde není vyvinutý zvukovod, se jedná o převodní vadu. Při vzdušném vedení je zde poměrně velká ztráta sluchu, zatímco u kostního vedení není ztráta žádná nebo jen velmi malá. Naše přístroje pro kostní vedení, ať už je to Baha nebo Osia, na to dobře fungují.

Princip slyšení kostním vedením je známý velmi dlouho, v podstatě to budou již staletí – od dob měření sluchu pomocí ladiček, které se přitiskly k lebce. Poté, co se začaly používat zesilovače a akustická sluchadla, přišly i vibrační měniče a sluchadla pro kostní vedení.

Dalším pokrokem bylo implantabilní řešení. To znamená, že Baha se kontaktuje přímo na kost kovovým nástavcem. Původně šlo o analogové přístroje, ale později se vyvinuly digitální, došlo k jejich miniaturizaci, zvýšení výkonu a zlepšení kvality signálu. Společnost Cochlear systémy pro kostní vedení dodává a na jejich vývoji intenzivně pracuje od roku 2008.

Softband - varianta uchycení zvukového procesoru systému Baha Start (na čelence)

Jak se tato zařízení používají?

Systém Baha se dá použít také neimplantabilně, což je výhodné třeba u velmi malých pacientů s mikrocií. Přístroj mohou začít hned používat i bez operace – třeba na čelence (SoftBand) nebo na tzv. SoundArc – tato dvě řešení označujeme společně jako Baha Start (Martin mi ukazuje obě varianty uchycení, čelenku i jakýsi kovový oblouk se dvěma gumovými koncovkami – pozn. redakce). V obou případech se zvukový procesor zacvakne do plastového terčíku – toto je nejnovější verze procesoru Baha 6 Max. Terčík se pomocí čelenky přimáčkne na kost, někam v místě, kde jsou tenké měkké tkáně a je tam dobrý přenos vibrací. Záleží trošku i na individuálním tvaru hlavy.

Aplikace chirurgická předpokládá uchycení titanového šroubu přímo do lebeční kosti. Na něj se připevní nástavec, který prochází kůží. K němu se pak přicvakává zvukový procesor. Řešení s průchodem přes kůži je tradiční, nejdéle používané a nazýváme jej Baha Connect.

Rozumím tomu dobře, že ten šroubek postupně sroste s kostí?

Šroub i nástavec jsou vyrobeny z titanu, který tělo dobře snáší. Integruje se s kostí, která k němu aktivně přirůstá. Šroubek má zdrsnělý povrch, čímž se integrace s kostí ještě podpoří. Abychom odbourali průchod kovu kůží, byl před asi 10 lety vyvinut systém Baha Attract. Ten funguje tak, že na stejný kostní šroub je místo nástavce přišroubován plochý kulatý magnet, který se zcela schová pod kůži. Tam tedy již nic skrz kůži neprochází a odpadá riziko infekce nebo zánětu. Zvukový procesor se přicvakne k vnějšímu magnetu a ten jej udrží ve správné poloze přesně proti implantátu. Vibrační energie se tedy přenáší mezi dvěma magnety přes měkké tkáně. Systém Baha Attract s magnetem je pro uživatele o dost praktičtější, takže po jeho zavedení se od používání nástavců do značné míry upouští.

A ten druhý systém neimplantabilního uchycení, SoundArc, co vypadá jako oblouk?

Ten byl vyvinut ve snaze nahradit čelenku něčím, co je pro uživatele, řekněme, pohodlnější a kosmeticky přijatelnější. Nosí se na zadní straně hlavy a procesor se nasazuje do posuvného plastového terčíku. Pro malé děti tohle není úplně nejvhodnější řešení, protože je poměrně obtížné systém nastavit tak, aby byl terčík neustále na správném místě. Čelenka je z hlediska nasazení na dětskou hlavičku pro rodiče jednodušší a spolehlivější. Systém SoundArc je tedy určen spíše pro větší děti a dospělé uživatele.

SoundArc -varianta uchycení zvukového procesoru systému Baha Start (na oblouku s terčíkem)

Jakou sluchovou ztrátu dokážou tyto pomůcky pro kostní vedení kompenzovat?

Nejnovější přístroje Baha jsou schopny pokrýt sluchovou ztrátu do 55 dB. Pokud jsou prahy kostního vedení horší, tam už systém Baha nestačí a směřuje se ke kochleárním implantátům. Ale například děti s mikrocií mívají kostní vedení v pořádku (ztrátu většinou do 10–15 dB), takže zprostředkovat jim slyšení je pro tento přístroj hračka. Ale je to samozřejmě individuální, mohou tam být i další malformace a tam může být ztráta vyšší.

Co dalšího procesory umějí?

Nejnovější zvukové procesory umožňují i bezdrátově komunikovat s příslušenstvím nebo mobilním telefonem. Uživatel si tak může streamovat zvuk z televize nebo z mobilního telefonu přímo do procesoru, aniž by k tomu potřeboval nějaké pomůcky, které se třeba věší na krk. Existuje i aplikace, která umožňuje procesor ovládat. Takže pokud má uživatel kompatibilní telefon, ani nepotřebuje klasický ovladač a může svůj procesor řídit pomocí mobilu, pouštět si hudbu nebo jiné audio a další programy.

Nabízí procesory BAHA 6 Max nějaké výhody, které ocení i rodiče dětských uživatelů?

Software, kterým se zařízení nastavuje, umožňuje bezdrátovou komunikaci, takže při programování není potřeba uživatele připojovat k počítači kabelem. Dítě se tak může volně pohybovat a hrát si s hračkami a nastavení je pro něj pohodlné. Procesor má delší životnost a nižší spotřebu baterie než třeba Baha 5, má bezpečnostní dvířka na baterii s dětskou pojistkou, ochranu proti vodě a prachu a LED kontrolku, která pomáhá rodičům sledovat i na dálku činnost procesoru. To, že se snadno připojuje k bezdrátovému příslušenství a FM systémům, se dětem může hodit ve škole a v hlučném prostředí. Existuje v různých barevných kombinacích.

Jaký je hlavní rozdíl mezi systémy Baha a Osia?

Implantát Osia je na rozdíl od Bahy tzv. aktivní. To znamená, že vibrační generátor se implantuje přímo pod kůži do blízkosti ucha uživatele. K ukotvení do kosti je použit stejný titanový šroub jako u systému Baha. Implantát se napájí bezdrátově signálem ze zvukového procesoru, takže neobsahuje baterii, kvůli které by se musel po čase vyměnit. Osia přináší v oblasti kostního vedení řadu revolučních řešení, zejména piezoelektrický vibrační měnič, který má vysoký výkon a kvalitu signálu, dlouhou životnost a velkou odolnost proti poškození. Celkově je implantát velice tenký a umísťuje se na povrch lebeční kosti bez zahloubení. Implantace je tedy rychlá a snadná. Při dodržení předepsaných opatření může uživatel bez problémů podstoupit vyšetření magnetickou rezonancí.

Výkonově je systém Osia srovnatelný s přístrojem Baha 6 Max a dokáže tedy také kompenzovat sluchovou ztrátu až do 55 dB. Na rozdíl od Bahy je zvukový procesor Osia plochý a místo vibrací vysílá jenom elektronický signál, takže není citlivý na mechanický kontakt s čímkoli okolo. Jeho nošení je tedy mnohem pohodlnější a uživatel nemusí řešit zpětnou vazbu nebo nežádoucí rušení v podobě pískání, když potřebuje nosit čepici, přilbu apod. Procesor se může schovat i do ochranného vodního pouzdra, takže se s ním dá i koupat, což s přístroji Baha nejde.

Jak dlouho trvá operace implantátů Osia a Baha a kdy se dává procesor?

Většinou stačí 30 až 60 minut, podle situace. Implantace Osia a Baha implantátu trvá podobně dlouho. Někteří lidé si myslí, že pacienti po operaci hned slyší, ale tak to samozřejmě není. Běžně pacienti čekají 4 až 6 týdnů, než dojde k uspokojivému zahojení a je možné nasadit a naprogramovat procesor.

Dává se Osia také dětem?

Může se implantovat dětem, ale až větším, ne malým miminkům. Výrobce nestanovuje věkové omezení směrem dolů, ale z praktického lékařského hlediska se předpokládá implantace Osia nejdříve tak ve 4 až 5 letech. Záleží na fyzické dispozici dítěte. Osia je plně hrazena českými zdravotními pojišťovnami.

Takže máme již starší dětské uživatele s implantátem Osia?

Ano, jde o děti ve věku od 6 do 15 let, ale bude jich tak do deseti za celou Českou republiku, protože Osia se u nás implantuje poměrně krátce, něco přes rok. Dospělých může být přibližně 15. U systému Baha máme už více než 200 dospělých uživatelů a asi 50 dětí.

Kolik návštěv je potřeba při nastavování procesoru?

Nastavení probíhá podobně jako u sluchadel. Dá se přesně nastavit kmitočtová charakteristika a mnoho dalších parametrů, pro každého uživatele individuálně podle jeho potřeb. Systém se určitě musí nastavit při prvním předání, ale další plán velmi záleží na spolupráci pacienta. U staršího dítěte nebo dospělého se nastavení dá udělat již napoprvé poměrně přesně a může vyhovovat i na několik následujících let. U malého dítěte bývá potřeba spolupráci při měření postupně nacvičit a pro optimalizaci poslechu se nastavení během prvního roku několikrát zpřesňuje. Obecně je ale nastavení daleko méně než u kochleárních implantátů, kde si na elektrickou stimulaci uživatel mnohem déle zvyká. U dětí je kromě technické části nastavení důležitá i rehabilitace a odborná logopedická péče.

Pro jaké pacienty jsou tyto systémy vhodné a jaká kritéria musí splňovat?

Obecně se systémy pro kostní vedení hodí tam, kde převažuje převodní ztráta sluchu. Jako základní kritérium nám slouží audiogramy s prahy slyšení vzdušného a kostního vedení. Pokud vzdušné a kostní vedení vychází zhruba stejné, je výhodnější použít sluchadla. Jestliže audiogram ukáže kostní vedení výrazně lepší (o 25 dB a více) a nad hranicí 55 dB, je velmi pravděpodobné, že pacient bude výrazně lépe slyšet se systémem Baha nebo Osia. Kostní vedení může pomoci i v případech, kdy z různých důvodů sluchadla nelze nosit (např. chronické záněty zvukovodů), a také u jednostranné hluchoty. Velikou výhodou je, že kandidát na implantaci systému Baha i Osia si může vyzkoušet Bahu na čelence a udělat si ještě před operací jasnou představu, zda bude s poslechem spokojen.

Jak je to s úhradou těchto systémů pojišťovnami?

U implantabilních řešení systému Baha, tedy systému Connect nebo Attract, zdravotní pojišťovna plně hradí implantaci, implantát i zvukový procesor. Stejně tak je plně hrazen i systém Osia. Bohužel nějakým nešťastným postupem se stalo, že na systém Baha Start, tedy zvukový procesor a čelenku nebo SoudArc, se poskytuje jen malý příspěvek a pacient doplácí 92 tisíc Kč. Když se má použít čelenka, musí uživatel doplatit asi 90 tisíc, patrně proto, že se Baha dostala do kategorie sluchadel. Zde je úhrada pojišťovny malá a zbytek je na pacientovi. Nyní se vedou kolem této nesrovnalosti diskuze a je snaha ji napravit. Téma se opětovně rozvířilo i díky nedávné konferenci o mikrocii (proběhla 7. 10. v Praze – pozn. redakce), kde se sešlo hodně rodičů malých dětí, kterým by procesor Baha na čelence velmi pomohl. Řada lékařů na konferenci potvrdila, že děti s mikrocií by měly dostat Bahu na čelence co nejdříve, aby získaly dosud chybějící sluchové vjemy a správně se u nich vyvinula sluchová centra na obou stranách. Předpokládá se, že ve starším věku by pak děti přešly na implantabilní systém Osia, který je pohodlnější na nošení, má lepší a stabilní kontakt s kostí a poskytuje tedy i dokonalejší poslech.

Říkal jste, že je potřeba děti kompenzovat brzy. Co to je brzy?

Nejlépe ještě před dosažením jednoho roku. Poslední trendy jsou, ať už jde o kochleární implantát nebo systém pro kostní vedení, poskytnout dětem sluchové vjemy co nejdříve. Řada vědeckých studií ukázala, že když dítě dostane kochleární implantát do 12 měsíců, je jeho rozvoj rychlejší a dříve dožene své slyšící vrstevníky. U kostního vedení je to podobné.

Text a fotografie: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínuDětský sluch