Proč screening sluchu novorozenců někde nefunguje

V České republice je ročně diagnostikováno devadesát až sto dětí se závažným sluchovým postižením (jedno až dvě děti na tisíc narozených). Plošný novorozenecký screening se dosud neprovádí na všech pracovištích a u všech novorozenců. Proč screening někde nefunguje a kde jsou ztracené děti ve sledování? Odpovědi na tyto a další otázky nabízelo sympozium v Hradci Králové, kterého jsme se zúčastnily také my, pracovnice Rané péče a Sociálně aktivizačních služeb pro rodiny s dětmi Centra pro dětský sluch Tamtam. Informacemi nabité dva dny není možné představit v pár slovech. Rády bychom se však podělily o poznatky, které jsme si odnesly z některých příspěvků. 

Jediným možným odhadem sluchového prahu novorozenců jsou metody objektivního vyšetření: Otoakustické emise (OAE) a Sluchové evokované potenciály (ERA). Primární metodou screeningu zdravých novorozenců jsou Otakustické emise, zcela neinvazivní a rychlé vyšetření, zaměřující se na funkčnost vnitřního ucha. Jeho nevýhodou je  především citlivost na podmínky měření, proto se dá říci, že pouze pozitivní výsledek je vypovídající. Pozitivní OAE: normální kochleární slyšení, negativní OAE: nespecifické (neznamená hluchotu, ale je nutno pátrat dále, dovyšetřit).

Přesnější výsledky nabízí vyšetření ERA, které se v ČR provádí především u rizikových novorozenců a v druhém a třetím stupni screeningu. Jedná se o test celé sluchové dráhy principem snímání bioelektrických odpovědí na zvukové podněty. BERA vyšetření v přirozeném spánku není určeno pouze pro re-screening novorozenců, ale také u nespolupracujících dětí s předpokladem normálního slyšení. Starší klidné děti zvládnou vyšetření v bdělém stavu, malé nespolupracující děti je třeba hospitalizovat. Nevýhodou je cena přístroje a provozu, dále delší doba měření než u OAE. 

Záznam výsledků vyšetření otoakustických emisí

Screening sluchu novorozenců umožní včasnou detekci a rehabilitaci sluchové vady. Včasnost správné diagnózy je nesmírně důležitá pro další vývoj dítěte, po určité době se uzavírají sluchová centra a dochází k nenapravitelnému poškození vývoje řeči. Pozdní rehabilitace sluchu negativně ovlivní celý život.

Kdy hovoříme o celoplošném screeningu sluchu

1. Screening se provádí v porodnicích na většině území ČR. Dostupnost na jednotlivých neonatologických pracovištích je však odlišná. Zatímco na některých jsou vyšetřeni všichni novorozenci do 28 dnů, jiné porodnice nemají zajištěnu trvalou možnost vyšetření. Nabízí se otázka zástupnosti sester, provádění screeningu o víkendech, dovyšetření dětí s neproběhlým screeningem.
2. Re-screening probíhá na pracovištích ORL a foniatrie. Jedná se o standardní vyšetření dětí s negativním (neproběhlým) screeningem z porodnice. Přesná diagnóza vady sluchu by měla být zřejmá do tří měsíců věku dítěte. Již v této fázi však mnohé děti s negativními OAE propadnou sítem, protože rodiče dítěte s negativním screeningem nevyhledají ORL pracoviště.
3. V případě, že funguje plošný screening, probíhá u foniatra následná rehabilitace: do šesti měsíců sluchadlová korekce a péče, případně odeslání do Centra kochleárních implantací (jeden až dva roky věku dítěte).

Příkladem dobré praxe v oblasti plošného screeningu sluchu novorozenců je Moravskoslezský kraj. Screening probíhá ve všech porodnicích v kraji, informace jsou v propouštěcí zprávě, děti s nevýbavnými OAE jsou hlášeny v centru (krajská nemocnice), re-screening probíhá na spádové ORL či foniatrii, finální diagnostika na Klinice ORL FN Ostravě. Plošný screening sluchu je postaven na provázanosti ORL, neonatologie a pediatrie. Proč? ORL zajišťuje metodické vedení, ideologii screeningu, re-screening, neonatologie provádí první screening, obvodní pediatři mohou ovlivnit rodiče. 

Proč screening někde nefunguje?

Nebyl pochopen význam screeningu, chybí metodika a postih za neprovádění. Privátní lékaři si sice mohou zakoupit přístrojové vybavení na vyšetření OAE, ale pokud není návaznost screening – re-screening – odesílání do centra (krajské nemocnice), nedělají screening. Cesta ven: centrální koordinace, celoplošné a nepřetržité poskytování, systém a hierarchie (porodnice – ORL – foniatrie nebo CKI), jednotná metodika, informovaní rodiče, národní registr.

Ztracené děti ve sledování

Statistické údaje z Kliniky ORL FN Hradec Králové ukazují, že z počtu 1847 rizikových novorozenců mělo nevýbavný screening 55 dětí. Na konci procesu screeningu a re-screeningu nemá klinika údaje o 26 dětech.  Hlavní příčiny ztrát je možno spatřovat především ve znalostech a možnostech rodičů. Pro mnohé z nich je sluch menší prioritou než ostatní zdraví („Však on se rozmluví.“), nedostaví se k vyšetření kvůli vzdálenosti či pracovním povinnostem. Doporučení ke zlepšení: databáze, výchova a poučení rodičů, multidisciplinární tým. Například v Německu v rámci předporodních příprav obdrží nastávající rodiče informaci, že po porodu bude jejich dítěti vyšetřen sluch. V České republice tyto informace dosud chybí.

Screening sluchu předškolních dětí

Diskutovalo se samozřejmě také o screeningu sluchu předškolních dětí. V současné době probíhá v ČR v rámci preventivních prohlídek u pediatra řečová zkouška šepotem. Výsledky projektu Kliniky ORL Hradec Králové „Screening sluchu pětiletých dětí“ ukázaly, že toto vyšetření má nízkou senzitivitu s nízkou sílou shody s audiometrickým vyšetřením. Četnost výskytu nedoslýchavosti u pětiletých dětí se pohybuje kolem 9 procent, z toho je významná nedoslýchavost nad 30 dB u 4 procent dětí. Současný systém předškolního sluchového screeningu je nedostatečný, uniká kolem 40 procent dětí.

Sympozium pokračovalo v sobotu praktickými workshopy, kterých se za Centrum pro dětský sluch Tamtam zúčastnila Mgr. Monika Koubová a Mgr. Martina Bezrouková. Pan docent Chrobok rozdělil 65 účastníků (45 zdravotnických odborníků a 20 odborníků z řad pedagogů, sociálních pracovníků) do dvanácti skupin. Během dopoledne se jednotlivé skupiny vystřídaly na dvanácti připravených stanovištích.

Ze závěrečné diskuze

Práce na stanovištích

Otoakustické emise. Přínosem stanoviště byla možnost vyzkoušet si, jak správně zavést sondu do ucha vyšetřovaného a jak obsluhovat přístroje. Průběh zkoušky byl bohužel rušen hlukem okolí (množství účastníků na dalších stanovištích), proto se nedařilo některé nácviky dokončit. Uvědomili jsme si, jak důležité jsou pro toto vyšetření vhodné podmínky např. v porodnici, ordinaci odborníka apod.

Sluchové kmenové potenciály (BERA). Na dvou stanovištích probíhalo praktické představení počítačového programu zaznamenávajícího stav sluchu pacienta. Získali jsme informace o celkovém – umístění elektrod (dostupné zdravotnické materiály), průběhu vyšetření a jeho výsledcích.

Audiometrie. Zde jsme viděli ukázku práce zkušené audiometrické sestry, poučili se z jejích konkrétních zkušeností při obsluze přístroje a seznámili se s tím, na co je třeba při vyšetření dbát a dát pozor.

Na stanovištích bylo možné si vyšetření prakticky vyzkoušet

Výuka vyšetření ucha na silikonovém modelu. Na tomto stanovišti si účastníci prakticky vyzkoušeli, jak diagnostikovat patologie v oblasti bubínku. Byly pro ně připraveny karty s fotografiemi a také silikonový model ucha, který se používá při výuce mediků. Seznámili se s různými stavy patologie bubínku a středního ucha a názorně si vyzkoušeli, co vidí lékař při vyšetření, a co může tento obraz představovat v oblasti diagnostiky a léčby.

Přidělování sluchadla a průběh nastavování u malého dítěte. Na základě kazuistik jsme se seznámili s postupem, jak nejlépe nastavit sluchadlo u malého dítěte, aby z něj mělo co nejlepší zisk. Informace byly doplněny o řešení u pacienta, který má velké ztráty na vysokých frekvencích, což je velmi častá situace u dětí s vadou sluchu.

Počítačová tomografie a magnetická rezonance. Zde nás čekala ukázka zobrazovacích vyšetřovacích metod, rozlišení fyziologického a patologického nálezu. Velmi zajímavé bylo sledování jednotlivých anatomických struktur, které se pravidelně vyšetřují před implantováním kochleárního implantátu. Získali jsme představu, jak náročné je se v těchto drobných strukturách orientovat.

Kochleární implantát. Představení implantátů firem Cochlear, Med-El a Advanced Bionics. Měli jsme možnost vyzkoušet si zavádění elektrody do kochley pod dohledem zkušeného operatéra, který implantuje děti. Hodně se diskutovalo o délce anestezie, průběhu operačního zákroku, specifik dospělého a dětského kandidáta na kochleární implantaci.

Kostní vedení. Seznámili jsme se s BAHA sluchadly (výrobce Cochlear) a systémem BONEBRIDGE (výrobce Med-El). Získali jsme informace o dalších možnostech řešení převodní vady sluchu, vyzkoušeli si BAHA sluchadla a příslušenství od firmy Cochlear a obdrželi nové informace od firmy Med-El. Při rozhovoru jsme probrali pozitiva a negativa v oblasti praktického nošení.

Otoskopie a mikrootoskopie. Účastníci měli možnost vyzkoušet si ve dvojicích diagnostické přístroje, které mají k dispozici odborníci z ORL a foniatrie. Uvědomili jsme si, jak důležitý je pro lékaře zácvik s přístrojem a zkušenosti s fyziologickým a patologickým stavem ucha.

Endootoskopie. Další ochutnávka z oblasti diagnostiky, sestávající se z praktického vyzkoušení endoskopického vyšetření. Uvědomili jsme si pozitiva a negativa ve způsobu a náročnosti vyšetření (různě upravená kamera, sonda).

Vizuálně podmíněná audiometrie (VRA). Ukázka průběhu VRA nám osvětlila, jak vyšetření založené na vědomé spolupráci dítěte doplňuje objektivní metody vyšetření sluchu.

Výsledky některých vyšetřovacích metod byly negativně ovlivněny hlučným prostředím, ale přesto si účastníci odnesli spoustu zajímavých informací a zkušeností do svých praxí a oborů. Více informací ze sympozia naleznete na webových stránkách: http://sympozium.orlfnhk.cz/index.php?page_id=20

Připravily: Bc. Romana Procházková, DiS., Mgr. Monika Koubová a Mgr. Martina Bezrouková, Centrum pro dětský sluch Tamtam, o. p. s.

Foto: Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s.