Podezření rodičů beru vždy velice vážně

Cílem novorozeneckého screeningu sluchu je odhalit včas sluchovou vadu dítěte, aby se vhodnou kompenzační pomůckou mohl zajistit jeho všestranný rozvoj. Před šesti lety byl u nás vydán metodický pokyn ministerstva zdravotnictví, který doporučoval porodnicím screening sluchu provádět. Přestože doporučení přijala většina z téměř stovky českých porodnic, které základní vyšetření sluchu skutečně provádějí, u mnoha dětí se na sluchové postižení stále přichází pozdě. Ztrácejí se kdesi na cestě mezi porodnicí, rodiči, pediatry a foniatry. Podle ORL lékařky a foniatričky Evy Havlíkové u nás máme řadu angažovaných odborníků v krajích, ale chybí celorepublikový koordinátor plošného screeningu, který by zajistil systémové řešení situace. S paní doktorkou jsem si povídala na Foniatrické ambulanci v Prostějově.

Paní doktorko, pracovala jste řadu let jako koordinátorka screeningu pro Moravskoslezský kraj na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnici Ostrava. Jaké jsou vaše zkušenosti z tohoto pracoviště?

My jsme v Ostravě se screeningem sluchu začínali, tehdy nejprve s vyšetřováním rizikových novorozenců, asi od roku 2000. Ale pak se zjistilo, že velké procento sluchových vad se vyskytuje i u nerizikových dětí, takže cílem bylo dělat screening i u fyziologických novorozenců (pozn. red. – donošených dětí). Už v roce 2010, tedy dva roky před vyhláškou o screeningu sluchu, jsme začali objíždět porodnice a přesvědčovat je, že má smysl dělat vyšetření u všech dětí a učili jsme sestřičky provádět vyšetření pomocí otoakustických emisí (OAE). Měli jsme podchycených všech deset porodnic v kraji, kde probíhal ve většině případů první screening a pak i první rescreening. Ten má být také v blízkosti trvalého bydliště, aby rodiče nemuseli nikam daleko dojíždět. Pokud byly emise opakovaně nevýbavné, byly děti odeslány k nám, do krajského centra ve Fakultní nemocnici Ostrava, kde mělo být již provedeno první měření metodou objektivní audiometrie, to znamená BERA nebo SSEP nebo VRA (pozn. red. – sluchové kmenové potenciály /BERA/, somatosenzorické evokované potenciály /SSEP/, vizuálně posílená audiometrie /VRA/). Děti se ke mně sbíhaly a já už je měla „pod palcem“, to znamená, že jsem věděla, kolik jich přišlo a s jakými výsledky. Porodnice mi na konci roku sdělovaly, jak jsou na tom, kolik dětí se narodilo, kolik bylo vyšetřených, kolik mělo výbavné OAE, kolik nevýbavné, měli jsme takovou hitparádu výsledků.

Co například výsledky ukazovaly?

Bylo to velice motivační. Zpočátku porodnice mívaly vysoká procenta nevýbavných emisí. Ale pak procenta postupně klesala, jak se vyšetření sestřičky naučily dělat, věděly kdy, staraly se lépe o přístroj apod. Uvádí se, že optimální je, aby porodnice měly do tří procent nevýbavných emisí, a ony zpočátku měly třeba i deset. Nebo se tehdy stávalo, že měl přístroj výpadek, a ony děti odesílaly jinam na vyšetření, ale děti se pak ztratily.

Vraťme se ještě k vyšetření otoakustických emisí. Provádějí ho tedy sestřičky?

Ano, tak by to mělo být, sestřičky na novorozeneckých odděleních. Ony znají situaci, vědí, kdy dítě je v klidu, kdy spí po koupání, po nakojení, po návštěvách, kdy na pokoji není ruch a mají čas dělat vyšetření v průběhu pobytu v porodnici klidně i dvakrát, třikrát. Vyšetření je krátké, nebolestivé. Sestřička by měla říct předem mamince, co vyšetření obnáší. A hlavně poté, když jsou například emise nevýbavné, že to nemusí znamenat sluchovou vadu, ale výsledek může být zkreslen ušním mazem nebo zbytky plodové vody ve středním uchu. Nebo i neklid může být rušivým faktorem.

Může naopak zůstat vada sluchu v porodnici neodhalena, i když dítě projde screeningem?

U malého procenta dětí může sluchová vada zůstat neodhalená, i když dítě projde screeningem. Spíš se ale může stát, že k vyšetření nedojde, dítě je třeba předčasně propuštěno z porodnice, může se porouchat přístroj, nebo v porodnici dělají screening jen některé dny, v ostatní dny, například o víkendu nebo o svátcích, tam není sestra, která vyšetření umí provést.  Ale měly by to umět všechny, není to složité vyšetření.

Jak probíhá?

Do ucha miminka se vloží sonda, která vysílá zvuky a zaznamenává odpověď vláskových buněk vnitřního ucha. Pokud tam odpověď je, můžeme říct, že vyloučíme tzv. kochleární sluchovou vadu, která tvoří naprostou většinu sluchových vad. Pokud odpověď není, musíme provést kontrolní vyšetření. Udává se, že do jednoho měsíce věku by měl být u dětí proveden screening, do třech měsíců diagnostika metodou objektivní audiometrie a do šesti měsíců korekce, to znamená, už vědět, zda dítě směrovat na sluchadlo, nebo na kochleární implantát. To je taková vize. Myslím, že se to dá splnit. Jde tady o čas. Čím dříve se na sluchovou vadu přijde, čím dříve je provedena rehabilitace, tím jsou výsledky lepší.

Paní doktorko, čí je to vize? Kdo je tou odpovědnou skupinou?

Je to vize zaangažovaných osvícených pracovníků (smích). Neexistuje žádné celorepublikové centrum pro screening. Ideální by bylo, kdyby v České republice působil celorepublikový koordinátor, který by měl vše pod palcem. Já sama jsem rozesílala dopisy do porodnic, zjišťovala jsem, zda se na jejich pracovišti provádí vyšetření OAE nebo ne. Naprostá většina porodnic mi potvrdila, že vyšetření provádí. Jenomže to není screening, to je izolované vyšetření, chybí řád.  Chybí koordinátor, který sbírá výsledky – to znamená – jaká je porodnost, u kolika dětí proběhlo vyšetření, tedy ideálně i předčasné nebo domácí porody, a co se děje s dětmi, které měly emise nevýbavné. Třeba když jsme objížděli porodnice v Ostravě a Moravskoslezském kraji a komunikovali s pracovníky novorozeneckých oddělení, byl ve všech propouštěcích zprávách napsán výsledek screeningu sluchu, tedy zda byl proveden a s jakým výsledkem. V případě, že byly emise nevýbavné, byl tam kontakt, kam mohli rodiče zavolat a objednat si kontrolní rescreening.

Propouštěcí zprávu pak dostává pediatr?

Ano, ten by měl celý proces dovést do konce. Pokud rodiče nejsou angažovaní, uvědomělí a je jim to jedno, měl by na ně apelovat a chtít po nich výsledek. Samozřejmě že za dítě odpovídá rodič, ale pediatr je někdy schopen rodinu tzv. „dokopat“, aby se dostavili na kontrolní vyšetření. A pokud rescreening vyjde opět tak, že emise jsou nevýbavné, dítě by mělo absolvovat objektivní audiometrii, aby mohla být dokončena diagnostika. Pokud toto v kraji běží, teprve můžeme hovořit o funkčním screeningu sluchu novorozenců. Bohužel v naší republice to ve všech krajích zdaleka není. Screening, pokud mám informace, funguje v Moravskoslezském kraji, Pardubickém, Královéhradeckém a od loňského roku i v Olomouckém.

Takže konkrétní pravidla pro fungování novorozeneckého screeningu sluchu u nás nastavena nejsou?

Moc ne, je to o angažovanosti konkrétních pracovníků v krajích. V každém kraji by měl existovat koordinátor, který by sbíral výsledky a ideálně je předával celorepublikovému koordinátorovi a ten třeba do implantačních center. Když víme, jaká je v kraji porodnost, dá se odhadnout i pravděpodobnost výskytu těžkých sluchových vad a to, kolik dětí by mělo být ročně odimplantováno.

V České republice se ročně narodí do sta tisíce dětí a z toho přibližně jedno dítě z tisíce má těžkou vadu sluchu. My bychom tedy ročně měli najít asi stovku dětí vhodných k implantaci. Což u nás rozhodně nesedí, děti pořád někde unikají. Ročně se u nás implantuje asi šedesát dětí. Podle mě je to na úrovni rescreeningu, protože v porodnicích už základní vyšetření běží. Systém má pořád velké rezervy, protože nedojde k dokončení diagnostiky.

Můžete uvést příklad nějaké evropské země, kde screening sluchu celoplošně funguje?

U zemí s podobnou hospodářskou situací je to Polsko, tam je screening i legislativně ošetřen. Funguje to i v Maďarsku a Rakousku. Slovensko, si myslím, že se potýká s podobnými problémy jako my.

Vyšetření BERA se provádí ve spánku. Některá pracoviště děti uspávají a jsou rodiče, kteří nechtějí vystavovat miminka anestézii. Proto se tomuto vyšetření brání.

Vyšetření trvá asi půl hodiny… My jsme se v Ostravě snažili vyšetřovat děti v přirozeném spánku a v naprosté většině se to podařilo, někde dávají třeba čípek na zklidnění. Anestezie je určitě menší zlo než nepodchytit včas vadu sluchu.

Někdy se stane, že se rodiče obrátí na pediatra s podezřením, ale ten je uklidňuje a na vyšetření sluchu je nepošle… A rodič se rád nechá uklidnit. Co si o tom myslíte?

No, to je samozřejmě extrém, kdy pediatr situaci bagatelizuje, říká „však on se rozmluví…“ apod. Jeden můj kolega používá takové přirovnání, že je to jako dítě bez nohou a my bychom říkali: „však on se rozchodí“. Je to kruté, ale je to tak: Hluchota není vidět a rodič zná dítě nejlépe. Podezření rodičů beru vždy velice vážně. Je to pro mě zvednutý ukazovák. Když rodič přijde a řekne, že se mu zdá, že dítě neslyší, je to pro mě klíčová informace. Je potřeba rodičům věřit, ti jsou s dětmi nejčastěji.

MUDr. Eva Havlíková pracuje jako lékař pro ORL a foniatrii. Absolvovala Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci.  V letech 1990–2000 pracovala na ORL oddělení Závodní nemocnice Ostrava-Vítkovice. V letech 2000–2016 působila na Foniatrické ambulanci Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku ve Fakultní nemocnice Ostrava. Nyní se věnuje pacientům na ORL a foniatrické ambulanci Prostějov. Je členkou České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Připravila: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka časopisu Dětský sluch

Fotografie:  Shutterstock.com a Pixabay.com