Péče o poruchu sluchu v raném dětském věku je boj s časem

Pane doktore, budeme si povídat především o diagnostice sluchových vad u malých dětí a o vašich zkušenostech z této oblasti. Můžu se zeptat, kolik máte v péči dětí předškolního věku?

V předškolním věku nevím, to bych mohl jen odhadovat. V evidenci tu je něco mezi 200 a 250 dětmi do osmnácti let. Nejvíce času strávím s těmi nejmenšími, s těmi se vídám nejčastěji. Starší děti potkávám standardně dvakrát ročně, s nejmenšími dětmi se potkávám třeba i dvakrát týdně.

Proč je podle vás důležité se hodně intenzivně vídat právě s těmi nejmenšími dětmi?

Mozek má schopnost se učit nové věci tím, že si tvoří nová spojení mezi nervovými buňkami. Když je miminko malé, má velkou plasticitu mozku neboli neuronální plasticitu. Ta je obrovská v době těsně po narození a s věkem postupně klesá. Víceméně předpokládáme, že jak si dítě strukturu ve sluchové oblasti mozku vybuduje během prvních pěti nebo šesti let, tak už ji potom bude mít na celý život.

I zahraniční studie tvrdí, že by se mělo začít s efektivní, to znamená dobře nastavenou, kompenzací vady sluchu co nejdříve, alespoň kolem půl roku až roku věku dítěte. Většinou se stává, že se k nám na vyšetření dostávají děti starší půl roku či roku věku. Stává se to jak v Česku, tak v zahraničí. I další vyspělé země uvádějí, že poměrně velké procento dětí přichází později než v prvním půlroce nebo roce věku.

Čím to podle vás může být?

To, že dítě přijde později než do jednoho roku věku, bývá souhrou několika souběžných problémů. Je těžké na to jednoznačně odpovědět. Někdy je to tak, že rodiče mají výsledky z nějakých lékařských vyšetření, ale nezdá se jim, že by to tak mělo být nebo že by sluchová vada byla až tak těžká, jak výsledky vyšetření ukazují. Někdy je to bohužel naopak. Rodič říká, že jeho dítě má problém, ale některý lékař, který není přímo z dané odbornosti, má snahu to zlehčovat. Většinou to bývá kombinace více důvodů, někdo z odborníků neudělal něco úplně ideálně, zároveň je dítě nějakým způsobem objektivně obtížněji vyšetřitelné a zároveň si rodič nemusí včas všimnout, že má dítě sluchový problém.

Neexistuje žádná metoda, která by přesnou míru ztráty sama o sobě ukázala spolehlivě. To, čemu říkáme vyšetření, je vždy mozaika mnoha různých postupů, které se musí poskládat dohromady. Je to závod s časem, jednotlivé testy samozřejmě nějakou dobu trvají. Vždy se jedná o poskládaný výsledek mnoha testů za určitou dobu. Nejen objektivní audiometrie, ale spíše mnoha těch ostatních testů, kterým se říká subjektivní, plus výsledků pozorování.

O DIAGNOSTICKÝCH METODÁCH

Čím se od sebe liší objektivní a subjektivní audiometrie?

Objektivní metody jsou postupy, kde nepotřebujeme spolupráci subjektu. Využívají se vždy u nejmenších dětí a u dospělých tam, kde se obáváme, že pacient nebude dobře spolupracovat, chtíc i nechtíc. Subjektivní metody jsou ty, kde subjekt spolupracuje a kde se nemusíme obávat záměrné nebo nechtěné nespolupráce. Rozdíl tedy není v tom, jak to jazykově vyznívá, že objektivní znamená zjištění objektivní pravdy. Některé objektivní metody dokonce mohou být zatížené větší chybou měření, než některé metody subjektivní.

Můžete prosím stručně, pokud to lze, popsat jednotlivé vyšetřovací metody obou skupin?

SLUCH - OBJEKTIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY

Tympanometrie

Jednoduchá objektivní metoda, která neměří přímo sluch, ale stav středouší, je tympanometrie. Při tympanometrii měříme, jak je pohyblivý bubínek, a z toho usuzujeme, jaký je stav středouší. Pokud ve středouší bude tekutina nebo hlen, bubínek se bude hýbat málo a bude tím ovlivněn i stav sluchu. Na druhou stranu normální tympanometrický výsledek může vyjít u slyšícího i neslyšícího člověka. Tympanometrie je jen pomocný kamínek do již zmiňované diagnostické mozaiky. Součástí tympanometrie bývá vyšetření stapediálních středoušních reflexů. Může napovědět, zda se jedná o těžkou vadu, případně nějakou neurologickou poruchu.

Otoakustické emise

Další objektivní metodou je vyšeření otoakustických emisí, což je velmi rychlá, jednoduchá, relativně levná metoda. Oproti jiným metodám je docela nová, existuje zhruba asi třicet let. Vyšetření jednoho ouška trvá asi jednu minutu. Provádí se zavedením sondy do ucha a snímáním jeho reakcí na zvukový signál. To znamená, že „pípáme“ do ucha a mezi pípnutími měříme, jak vyšetřené ucho odpovídá. Odpovědi jsou jakési zvukové projevy mechanického pohybu vnitřního ucha, přesněji vnějších vláskových buněk vnitřního ucha. Pokud tyto odpovědi zjistíme, pokud tam jsou, můžeme předpokládat, že normálně funguje právě ta část vnitřního ucha, která bývá nejčastěji porušená.

Screening sluchu v porodnicích

Metoda otokustických emisí je schopná říct, zda vnitřní ucho dítěte funguje nebo nefunguje normálním způsobem. Jedná se o screeningovou metodu, která se většinou provádí v porodnicích. Metoda je schopná rozdělit vyšetřované děti na dvě skupiny. V první skupině jsou děti, u kterých metoda vyjde dobře a lze přepokládat, že s nejvyšší pravděpodobností mají v okamžiku vyšetření normální sluch. Ve druhé skupině jsou děti, u kterých je podezření, že by sluch nemusel být zcela v pořádku, a je třeba provést další vyšetření. Stává se ale, že vyšetření otoakustických emisí vychází špatně, i když sluch špatný není. Může to být způsobeno nesprávným zavedením sondy do ucha, což se někdy děje na pracovištích, kde se screeningem sluchu začínají. Kromě toho existují další důvody, např. neklid dítěte, dítě se při vyšetření vrtí nebo vydává zvuky, které ruší vyšetření, nebo je hluk v okolí. Další možností je, že dítě nemá čisté ucho nebo může být v uchu zbytek plodové vody. To všechno může způsobit, že vyšetření vychází špatně, ačkoli dítě nakonec žádnou významnou vadu sluchu nemá. Proto se vyšetření při „špatném“ výsledku ještě jednou opakuje.

Vyšetření sluchových evokovaných potenciálů – BERA (BAEP, ABR), SSEP, CERA

Další metodou je vyšetření sluchových evokovaných potenciálů, což je několik navzájem podobných metod. Ty nejzákladnější jsou v zásadě tři, každé foniatrické pracoviště pak používá různé z těchto metod, ale jejich princip je stejný. Všechny tři metody v podstatě testují nervovou tkáň za vnitřním uchem, takže dobrý výsledek předpokládá normální funkci vnitřního ucha a části nervového systému, který je až po testované místo. Prakticky to vypadá tak, že se na hlavu dítěte připevní elektrody, kterými se snímá elektrická aktivita mozku, tedy EEG, v určitých opakovaných krátkých úsecích, které následují po sluchové stimulaci z přiložených sluchátek.

Mohl byste nyní tato tři základní vyšetření sluchových evokovaných potenciálů popsat?

Jednou z těchto metod jsou kmenové evokované potenciály (tzv. BERA, BAEP či ABR). Kmenové se jim říká proto, že se měří odpověď na zvukový stimul, který proběhne z vnitřního ucha do sluchového nervu a odtud do mozkového kmene. Znamená to, že po sluchovém stimulu (pípnutí) čekáme několik milisekund, než zvuk proběhne z vnitřního ucha do mozkového kmene, a poté nasnímáme EEG. Další metodou jsou středně latentní evokované potenciály (tzv. SSEP). U tohoto vyšetření se po pípnutí čeká o trošičku déle, až stimul doběhne po část mozku, která se jmenuje thalamus. A pak je ještě možnost snímání korových evokovaných potenciálů (tzv. CERA). Po pípnutí se čeká ještě déle, až signál doběhne až do mozkové kůry, takže se tím testuje úplně celá sluchová dráha.

Všechny tyto metody se musí provádět v „co nejméně pracující hlavě“ – středně latentní evokované potenciály (SSEP) se provádí vždy ve spánku po premedikaci (v Praze je vyšetřuje většinou foniatrické pracoviště v Motole). U korových potenciálů (CERA) záleží na metodice, zda se vyšetřuje u spícího nebo nespícího pacienta. Kmenové evokované potenciály (BERA) ke stanovení prahu sluchu se provádí alespoň v přirozeném spánku, protože jinak tu je riziko, že vyšetření vychází falešně hůře.

SLUCH - SUBJEKTIVNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY

Patří sem tzv. čistě subjektivní metody, při kterých sledujeme uvědomělé chování vyšetřovaného, a tzv. metody behaviorální, během kterých u vyšetření sluchu sledujeme neuvědomělé chování nebo reakce dítěte.

Vizuálně podpořená audiometrie (VPA, VRA)

Jednou ze standardních metod, která se u nás v České republice používá a která se dá provádět zhruba od sedmého měsíce věku dítěte, je vizuálně podpořená audiometrie (VPA, nebo také VRA z anglického Visual Reinforcement Audiometry – pozn. redakce). Při vyšetření se sledují reakce dítěte na testovací zvuky s tím, že se reakce dítěte posiluje nějakým zajímavým zrakovým podnětem. Dítě sedí při vyšetření na klíně, někdo odvádí jeho pozornost, ale to vy znáte…

Ano, dítě sedí na klíně nebo samo v židličce, pouštějí se mu audiometrické zvuky na určitých frekvencích (ty, které jsou důležité pro porozumění řeči) o určité intenzitě společně se světelným podnětem (nebo rozsvícený obrázek či hračka), za kterým se dítě otáčí. Tímto by se měla navodit tzv. podmíněná reakce. Poté pouštíme zvuky bez „světýlka“. Pokud se dítě opět otočí a hledá světelný podnět, můžeme říct, že zvuk s největší pravděpodobností slyšelo.

Při tomto vyšetření je důležité brát na vědomí, že se jedná o vyšetření na mnoho sezení. Není to tak, že dítě přijde, někdo něco vyšetří a je z toho výsledek. Výsledek máme až poté, co jsme mnohokrát za sebou tento test vyzkoušeli. Sestává se z pouštění různých frekvencí nebo různých typů zvuku o různé síle a dítě tento podnět samozřejmě zajímá jen nějakou omezenou dobu. Musíme test provést několikrát za sebou, abychom vyšetřili všechny zvuky, které potřebujeme, a zároveň každý z nich několikrát, abychom si byli jisti, že se nejednalo o náhodu.

Výsledek pak říká: ano, na těchto frekvencích dítě pravděpodobně slyší od těchto intenzit. Se sluchadly, nebo bez nich. Výhodou vyšetření je, že obchází určité riziko elektrofyziologických metod, při kterých snímáme nějaké elektrické hodnoty, které nemusí být přesné. Nevýhodou metody VPA (VRA) vidím v tom, že trvá dlouho, je to sběr informací. A také ne každé dítě je touto metodou hodnotitelné.

Čistě subjektivní metody

Mezi čistě subjektivní metody s uvědomělou spoluprací patří klasická tónová audiometrie (měření sluchu pro kostní a vzdušné vedení). Do skupiny čistě subjektivních metod patří také vyšetření porozumění řeči. U nejmenších dětí se provádí tzv. percepční test. Dítě má nabídku deseti obrázků a dostává pokyn: „Ukaž, kde je kolečko, ukaž, kde je slon.“ Z deseti obrázků vybere slona, ukáže na kolečko. Měříme, kolik slov dítě ukázalo správně při dané intenzitě, při jaké intenzitě rozumělo bezpečně, kdy rozumělo jen některým slovům a kdy se při porozumění úplně ztrácelo.

Další čistě subjektivní metodou je slovní audiometrie, dítě neukazuje na obrázky z nabídky, ale poslouchá slova a pak je opakuje. Při percepčním testu i slovní audiometrii se pracuje se standardizovanou nahrávkou, která je pouštěna ze standardizované vzdálenosti kalibrovaným reproduktorem v tiché komoře. Pro děti je k dispozici dětská slovní zásoba. Tuto metodu je možné provádět bez sluchadel i se sluchadly, kdy se zjišťuje jejich efekt.

Od jakého věku děti dle vašich zkušeností zvládnou tónovou audiometrii, percepční test nebo dokonce slovní audiometrii?

V zásadě od tří let, ale je to individuální. Hodně klidné a pozorné dítě bude schopné percepční test i tónovou audiometrii zvládnout třeba už ve dvou a půl, ve dvou a tři čtvrtě letech. Na druhou stranu dítě roztěkané, neklidné může mít problém vydržet a spolupracovat ještě i ve čtyřech letech.

Jak často by se měla jednotlivá vyšetření sluchu opakovat?

Součástí všech vyšetření sluchu by měla být tympanometrie. Měla by se provádět jak před BERA vyšetřením, tak před tónovou audiometrií a dalšími testy. Otoakustické emise by se měly provádět dvakrát, pokud i podruhé vyjdou špatně, už bych je neměl opakovat, ale využít další metodu. Opakování vyšetření BERA závisí na zvyklosti daného pracoviště. Na našem pracovišti vyšetření BERA provádíme opakovaně vícekrát, dokud dítě není schopné spolupracovat při nácviku subjektivních metod. Zpravidla jednou za rok. Případně metodu BERA opakujeme, pokud dítě nechce nosit sluchadlo, nepostupuje vývoj řeči či se objeví nějaká jiná komplikace.

O KOMPENZACI SLUCHOVÉ VADY

Vyšetření BERA tedy nejenže případně potvrdí vadu sluchu, ale především ukáže, jak velká případná vada sluchu je, a podle těchto výsledků dále s rodiči řešíte jakou kompenzaci zvolit?

Pokud máme potvrzenou sluchovou vadu dítěte, která by měla být kompenzována sluchadlem, postupujeme rychle. Ještě ten samý den ráno po vyšetření BERA děláme otisk uší, abychom měli hotové tvarovky k upevnění sluchadel. Při otisku nebo hned při další návštěvě chci, aby byli přítomni oba rodiče. Snažím se s nimi probrat, co si myslím o sluchu jejich dítěte, jaké jsou možnosti a jaký bude další postup. Je důležité mluvit s rodiči podrobně a opakovaně, situace je pro ně nová a náročná, takže si všechny informace nemusí pamatovat.

Za týden, kdy už jsou hotové individuální tvarovky, zkoušíme poprvé sluchadla. Při prvních návštěvách na našem pracovišti opravdu pouze testujeme, jestli se dítě nelekne zvuku sluchadla nastaveného tak, jak si myslíme, že by nastavené být mělo. Pokud je situace ideální a dítě se zvuků neleká, nabízím rodičům možnost si na týden zapůjčit sluchadla domů. Rodiče nám nechají zálohu v ceně sluchadel a dítě sluchadla může nosit sedm dní doma s tím, že jsou vratná. Rodiče je většinou už nevrací, ale ta možnost tady je. Po tomto zkoušení napíši předpis, recept na daná sluchadla. Bez zápůjčky předepisuji sluchadla po dvou až čtyřech testech na našem pracovišti. Od té chvíle jsou sluchadla oficiálně jejich. Rodiče s dítětem ke mně dále pravidelně a často docházejí. Snažím se, aby rodina byla co nejrychleji schopna zajistit, aby dítě mělo sluchadla po téměř celou dobu, kdy je vzhůru.

VÝBĚR SLUCHADEL

Jak probíhá výběr sluchadel, existují nějaké základní parametry, podle kterých se sluchadla pro to konkrétní dítě předepisují?

Rodičům mohu dát na výběr cenovou hladinu sluchadel, případně design. Ptám se, zda preferují menší sluchadlo, či chtějí sluchadlo s větší baterií, která déle vydrží. Musím zaručit, že vybírám sluchadlo, které svojí nastavitelností odpovídá výsledkům měření ztráty sluchu dítěte. Jsou sluchadla pro lehké a střední ztráty, pak pro střední až těžké a sluchadla pro velmi těžké ztráty. Měl bych mít možnost sluchadla zesílit v případě, že se sluch dítěte zhorší a zároveň možnost sluchadlo ztlumit, pokud se časem sluch dítěte ukáže lepší, než jak se jevilo při prvních vyšetřeních. Je to vzácné, ale může se stát, že z měření vychází vada těžší, než je ve skutečnosti. Dítě pak může zvuk sluchadla lekat, při hluku začne plakat. U sluchadel musím tedy mít rezervu na obě strany. Také musím zajistit, že zvolené sluchadlo má technické vybavení vhodné pro dané dítě.

NASTAVOVÁNÍ SLUCHADEL

Jak často k vám děti nadále docházejí? Jak probíhá testování sluchadel?

Pokud je rodina ochotna chodit na kontroly často a dovoluje jim to jejich situace, jsem schopný dítě se sluchadly otestovat třeba čtyřikrát během dvou až třech týdnů. Pokud vše funguje ideálně, mohu začít intervaly návštěv rychle prodlužovat.

Může to vypadat asi takto: Předepíši nové sluchadlo, rodina je s dítětem pozvána na kontrolu za týden nebo 10 dní. Rodiče mi sdělí, že s nošením sluchadel není problém, dítě je nosí téměř od probuzení do usnutí, nesahá si na ně, nevyhazuje je, nevypadá nějak rozladěně, možná už s nimi lépe reaguje na některé zvuky. Tyto informace si srovnám s tím, jaké údaje vidím přímo ve sluchadlech. Následně doladím nastavení sluchadel. Na začátku sluchadla ladíme trošku „ošizeně“, zesílení mírně nižší, než je optimální pro předpokládané prahy sluchu dítěte, aby se dítě nevystrašilo.

Pokud i dále vše probíhá dobře, pozvu si rodinu po dvou až třech týdnech a následně si je už dovolím pozvat za dva měsíce, pak za tři měsíce. Do dvou let je dále chci většinou vidět alespoň jednou za čtvrt roku. Předpis sice říká, že dítě mám kontrolovat po půl roce, ale to myslím, že je adekvátní pro starší dítě, které už je stabilizované a samo si řekne, zdali je vše v pořádku.

V průběhu času sleduji vývoj dítěte, jak začíná, nebo nezačíná na určité zvuky reagovat, jak je schopné registrovat zvuky stranově, směrově nahoru, dolů, jak se vyvíjí hlasově a řečově. A velmi podrobně se také ptám rodičů na jejich pozorování a postřehy. Kromě informací od rodičů můžu mít u starších dětí informace od jejich klinického logopeda nebo z rané péče. Všechny tyto testy a sledování do sebe musí zapadat. Pokud něco z toho vybočuje, tak musíme řešit, proč tomu tak je.

Připravila Mgr. Alžběta Osmančíková, poradkyně Rané péče Čechy Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p.s.

Fotografie archiv CDS Tamtam, o.p.s.

MUDr. Libor Černý zahájil své působení na Foniatrické klinice 1. LF UK v Praze ještě za studií jako „pomocná vědecká síla“ a na této klinice pracuje od promoce dodnes. V rámci profese foniatra je jeho úkolem zabývat se diagnostikou poruch vývoje řeči, poruch již naučené řeči (např. afázie po cévních mozkových příhodách), diagnostikou a terapií poruch hlasu, což mimo jiné zahrnuje péči o hlasové profesionály nebo péči o pacienty po operaci hrtanu. Především se ale stará o dospělé a děti s vadami sluchu, kteří tvoří asi dvě třetiny jeho pacientů. Kromě práce s pacienty na Foniatrické klinice se zabývá pedagogickou činností. Vyučuje budoucí speciální pedagogy, klinické logopedy v předatestační přípravě, mediky i lékaře, kteří jsou v přípravě k atestaci z ORL a především foniatrie. Jako vedoucí foniatrie při Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví školí i kolegy lékaře-foniatry po atestaci v tzv. kontinuálním (celoživotním) vzdělávání.