Mnohé věci se prostě nevejdou na papír

S panem doktorem jsme si povídali o tom, že pravidelná osobní komunikace odborníků z různých profesí může vést ke spolupráci, která má synergický účinek a prospívá nejen pacientovi.

Pane doktore, těžištěm vaší práce je foniatrie, a jak jsem se dozvěděla z internetu, také fonochirurgie, pedaudiologie a implantologie. Přiblížíte nám tyto obory?

Děkuji za pozvání k rozhovoru a jsem moc rád, že náš obor foniatrii mohu představit. Je to nadstavbový obor navazující na základní obor otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Foniatrie stojí na pilířích diagnostiky a managementu poruch hlasu, sluchu a řeči a případně s tím spojených poruch polykání. A zmíněná fonochirurgie (chirurgie hlasových poruch), implantologie (chirurgické zavádění implantátů do těla) nebo pedaudiologie (diagnostika a léčba poruch sluchu u malých dětí) už jsou jednotlivá zaměření v rámci ORL a foniatrie.

Jakým pacientům se nejčastěji věnujete? Dospělým, či dětem?

Foniatrie pečuje o dětské i dospělé pacienty. Poruchy hlasu se týkají dětí i dospělých. Pro sluchadla přicházejí na foniatrická pracoviště více dospělí, pedaudiologická centra se zase zabývají výhradně dětmi. Nejčastější problematikou sluchu, se kterou se foniatr setkává, je nedoslýchavost spojená s věkem. Naopak s poruchou řeči a komunikace přicházejí za foniatrem především děti, protože u dospělých se odhalení příčiny a léčba odehrává v oboru neurologie, rehabilitace řeči a polykání je v rukou klinického logopeda, a foniatr se tak s těmito nemocnými setkává vzácněji.

V čem je péče o sluch dětského pacienta specifická?

Vyšetřování sluchu i případná léčba u dětí je náročnější než u dospělých. Vyplývá to z toho, že s dítětem se nemůžeme tak dobře domluvit jako s dospělým. S dětmi také musíme jednat odlišně podle stupně psychosociálního vývoje. U dětí školního věku, které už mají vyvinutou řeč, se ošetřování blíží dospělému věku. Zdravé dítě chodící do běžné školy by mělo být schopné veškerých vyšetření jako dospělý, nebo jen s mírnými modifikacemi. Větší problém je u dětí v období vývoje řeči nebo v předřečovém období. Pro péči o tyto děti vznikla pedaudiologická centra, která se zabývají vyšetřováním a léčbou sluchových poruch v tomto raném období vývoje. Tady nemůžeme dosáhnout získání sluchového prahu stejnými postupy jako u dospělých. Musíme se přizpůsobit schopnosti spolupráce dítěte daného věku a nejde přitom až tolik o věk chronologický, ale stupeň rozumového a sociálního vývoje. Musíme zjistit a dále vycházet z toho, čeho je dítě schopné. Vedle schopnosti rozumění a pochopení úkolu musíme brát v úvahu i schopnost koncentrace, pozornosti a podobně.

Jakou roli v úspěšné rehabilitaci sluchu dítěte hrají z vašeho pohledu rodiče?

Rodiče hrají klíčovou roli při vyšetřování i další rehabilitaci. V podstatě s nimi začínáme při anamnéze, a nakonec i končíme při vysvětlení závěrů a doporučení dalšího postupu. Každé lékařské vyšetření začíná tím, že se ptáme na dítě, které samo nám není schopné o sobě říct dostatek potřebných informací. Ten, kdo o dítěti ví nejvíc, bývá většinou právě rodič. Rodiče jsou zároveň citlivými, ale současně zaujatými pozorovateli – jsou ovlivněni emocemi, přáním a podobně. Proto anamnéza není povídání, a v lékařské zprávě by nemělo být popsáno jako příběh. Lékař musí správně klást otázky, dobře naslouchat a ve výpovědi rodičů hledat medicínskou pravdu. Rodič by zároveň měl být největší oporou dítěte při provázení po vyšetřeních, aby se nebálo a cítilo oporu, zázemí. Nakonec i veškerá doporučení směřujeme k rodičům, kteří jsou odpovědní za domácí péči a dodržování léčby.

V jednom rozhlasovém pořadu jste hovořil také o poruchách hlasu. Dá se vůbec pečovat o hlas dítěte? O mně se třeba rodiče starali tak, že mi v zimě zakazovali zmrzlinu…

To je pěkná otázka, se zákazy zmrzliny jsem se dlouho nesetkal, ale dříve jsem to už slyšel. O hlas je samozřejmě potřeba pečovat už v dětském věku, a podobně jako u sluchové problematiky, hlavní specifika jsou v omezených možnostech vyšetření a obtížnějším navození spolupráce, odložení strachu. Základní otázkou zůstává vyloučení závažného onemocnění (i v dětském věku se bohužel vyskytují nádory hrtanu – typicky papilom), u ostatních hlasových poruch nejde o život. Nejčastější dětskou hlasovou poruchou je dysfonie z přemáhání hlasu („ukřičené děti“). Léčba začíná vysvětlením situace a doporučením režimových opatření – v principu zklidnění hlasu a aktivit spojených s komunikací provázených emocemi (kontaktní a týmové sporty, konflikty), pokud možno bez zákazů, pozitivní nabídkou kultivovaných aktivit. Když sport, tak raději atletika, plavání apod. Hlasové vyžití je optimální ve zpěvních a dramatických kroužcích základních uměleckých škol pod vedením zkušeného pedagoga. Když je dítě motivované, třeba v předškolním věku, dá se zahájit i cílená hlasová výchova. Léky se používají výjimečně, a operace, pokud nejde o nádor, rozhodně ne. Pomoci může i fyzikální léčba jako inhalace, horské nebo přímořské pobyty. To už je individuální.

Když dítě třeba vlivem nemoci ochraptí, má méně mluvit?

To určitě. Nikdy není dobré hlas přepínat. Když je na hlasivkách něco špatně, nemůžete se snažit to „přerazit přes koleno“, jak se říká. To nedopadne dobře, podobně jako s namoženou rukou nemůžete přehazovat uhlí. Ale léčíme vždy konkrétního pacienta v konkrétní situaci, žádná obecná poučka nefunguje. Právě v rozhlase se někdy lidé ptají podobně jako třeba: „Co mám dělat, když… mám nachlazení?“. Samozřejmě se snažím odpovědět pozitivně, ale pochopitelně rozhlas nikoho nevyléčí. Je potřeba přijít k lékaři, který musí nemocného prvně vyslechnout, pak se na jeho hlasivky podívat, případně doplnit další vyšetření, a teprve poté se dá říci, o co se jedná a co se s tím dá dělat.

Vraťme se ke sluchu. Ve vaší nemocnici funguje pedaudiologické centrum. Jaká je jeho role?

Naše pedaudiologické centrum je jedním ze současných třinácti v České republice. Myšlenka vzniku těchto center se datuje od roku 2018, kdy na foniatrickém kongresu v Průhonicích se v diskusi ukázalo, že pedaudiologická péče je nerovnoměrná a že pacienti nemají rovný přístup k dobré foniatrické péči, která se v jednotlivých oblastech České republiky liší. Tak vznikla idea center, která by se věnovala dětem s poruchou sluchu, s dostatečným odborným zázemím, tak aby byla všechna v rámci naší země na srovnatelné úrovni. Po postupném vybudování základní sítě pracovišť byla v roce 2023 jmenována Věstníkem ministerstva zdravotnictví pedaudiologická centra, a do jejich činnosti byl vnesen řád. Pedaudiologické centrum musí splňovat kritéria personální, přístrojová a musí samozřejmě tuto činnost řádně vykonávat. To neznamená, že jiní foniatři by neměli pečovat o děti. Pedaudiologická centra nikoho jiného neohrožují, ale měla by být zárukou kvalitní péče, aby dítě mělo kam jít, ať už se narodí v metropoli, nebo třeba na okraji naší republiky. Pokud totiž nezachytíme sluchovou poruchu v dětském věku včas, a dítě nedosáhne na správnou péči, může si nést následky na celý život.

V rámci královéhradeckého pedaudiologického centra pořádáte mezioborové semináře, respektive konziliární setkání specialistů. Jak probíhají a kdo se jich obvykle účastní?

Z titulu toho, jak je pedaudiologické centrum definované Ministerstvem zdravotnictví, v něm působí několik odborností. Musí tam být foniatr, klinický logoped a certifikované audiologické sestřičky. Podle vyhlášky také musí mít zázemí dalších odborností – například dětského neurologa, genetika, audiologického technika, a předpokládá se spolupráce s místně příslušným centrem rané péče. Vedení mezioborové péče pedaudiologickým centrem je především metodické. Centrum není nikomu nadřízené, ale mělo by vykazovat takové výsledky, aby motivovalo ostatní odbornosti a organizace ke spolupráci. Na tomto principu se vyvinula i naše setkání (mezioborové konzilium komunikačních poruch), která se ustálila na pravidelných kvartálních intervalech.

Jací odborníci obvykle tvoří konzilium?

V Hradci Králové působí v rámci Fakultní nemocnice naše foniatrické pracoviště, a současně speciálně pedagogické centrum (CKOP) při školách pro děti s vadami sluchu a řeči ve Štefánikově ulici (Centrum komplexní podpory pro klienty se sluchovým postižením při VOŠ, SŠ, ZŠ a MŠ Štefánikova – pozn. redakce). To je jeden z největších komplexů škol v České republice. Již před lety jsme pochopili, že je rozumné, když tyto dvě státem zřízené neprivátní organizace budou spolupracovat, protože naši pacienti jsou jejich klienti a žáci. Na základě těchto setkávání, která nejdřív probíhala na osobní bázi, jsme později ustanovili toto konzilium.

Pacientům, kterým diagnostikujeme onemocnění nebo zdravotní handicap, mohou v CKOP odpovědně stanovit charakter a stupeň znevýhodnění, a nastavit adekvátní podpůrná opaření. Podobně u dítěte v péči CKOP (žák speciální školy), které potřebuje zdravotní péči, na základě speciálně-pedagogické zprávy mnohem snadněji zjistíme rozsah a tíži zdravotních problémů, které jsou průvodcem nebo příčinou selhávání ve škole a společnosti.

Po zahájení programu kochleárních implantací v Hradci Králové se rovněž rychle ukázalo, že postimplantační péče se nemůže odehrávat jen v implantačním centru, ale potřebujeme spolupracovníky v celém našem regionu. Když totiž dítě zejména ze vzdáleného bydliště dostane kochleární implantát, nemůže rehabilitovat řeč u nás (zejména malinké dítě by to vůbec nezvládlo). Musíme ho svěřit do péče klinického logopeda v místě bydliště – do Trutnova, do Jičína apod., kde to má blízko domovu. Musíme tedy spolupracovat s regionálními logopedy.

V neposlední řadě patří do týmu péče o sluchově nebo jinak komunikačně postižené dítě pracovníci center rané péče. Jejich role je nezastupitelná při intervenci v domácím prostředí dítěte, poradenství a dalších činnostech, které uvedená centra zajišťují. Velmi si proto vážíme, že na naše setkání přijíždějí pravidelně i kolegyně z Centra pro dětský sluch Tamtam, které je nejvýznamnější organizací rané péče pro sluchově postižené. Na konziliích je přítomen také neurolog, psycholog, dětský psycholog a bývá tam i zástupce oddělení sociální péče, protože mnohdy řešíme i sociální a rodinné problémy.

Formulují se ze setkání nějaké závěry? Pokud jde o dítě, dozvědí se závěry i rodiče?

Mezioborová konzilia mají svou strukturu, která vyplývá z pravidel Fakultní nemocnice, zprávy musí splňovat všechny potřebné náležitosti. To znamená, pacient musí předem souhlasit, že bude jeho případ probrán na konziliu. Kdokoliv, kdo se účastní konzilia, může „předložit dítě“ k projednání. Uvede krátkou souhrnnou zprávou případ dítěte, a představí problém, který se má na konziliu řešit. Výhodou diskuse je, že jsou přítomny všechny klíčové odbornosti, a lze tak vyřešit na místě, co by se cestou jednotlivých ambulantních vyšetření protahovalo dlouhou dobu, a vyřešit bezprostředně nejasnosti a rozporné údaje. Výstupem je závěr a konkrétní doporučení s určením odpovědností a termínů. Závěr potom sdělujeme i rodičům. Je samozřejmostí, že veškeré informace jsou předmětem ochrany osobních dat (jak se dříve říkalo: „lékařského tajemství“).

Takže je může získat i pacient nebo jeho rodina?

Pacient, respektive jeho zákonní zástupci dostávají závěr v rámci foniatrické zprávy. Rodina má samozřejmě právo na celý obsah mezioborového konzilia a takové žádosti samozřejmě vyhovíme, ale vzhledem informacím, které jsou pro rozuzlení problému dítěte podstatné, ale zároveň mohou být nepříznivé a vyvolávat riziko negativní emoce (zejm. otázky nespolupráce rodiny, zanedbávání péče, dohledu OSPOD – Orgánu sociálně-právní ochrany dítěte a podobně), je potřeba sdělovat informace velmi opatrně a s citem. Abychom potřebnému dítěti mohli účinně pomoci, musíme znát pravdu o jeho problému, ale zároveň neztratit důvěru jeho pečovatelů, a to je někdy velmi citlivá záležitost.

Zvete na konzilium také zástupce OSPOD? Když dochází k zanedbávání péče?

Ano, je to tak, součástí konzilia bývá zástupce z Oddělení sociální péče Fakultní nemocnice. Kolegyně pak při potřebě zajistí místně příslušného pracovníka OSPOD, kterého vyzveme k účasti na konziliu. Bohužel máme v péči nejen děti z milujících rodin, ale právě těmi nejpotřebnějšími a nejohroženějšími jsou děti, které vyžadují součinnou spolupráci zdravotníků, pedagogů, ale i pracovníků sociální péče. I v tom jsou pravidelná mezioborová konzilia nepostradatelná, a věřím, že v našem regionu Hradeckého a Pardubického kraje jsme tuto spolupráci nastavili velmi dobře, a postupovali jsme všichni odborníci v zájmu dítěte ve stejných mantinelech nabídky pomoci. Ale někdy bohužel neplatí nic než hrozba represivních opatření. Pracovník OSPOD na konziliu má možnost získání potřebných informací o zdravotních a pedagogických problémech.

Máte hodně takových případů?

Pracovníci OSPOD naštěstí nemusí být stálými účastníky mezioborových konzilií. Pochopitelně zde neřešíme pouze bezproblémové děti, ale ty, u kterých nestačí běžná komunikace mezi odborníky a rodinou. Mezioborová setkání jsou místem, kde můžeme „dát hlavy dohromady“, a „táhneme za jeden provaz“! Rodiče dítěte musí dostávat jednotné a jasné informace od foniatra, psychologa, klinického logopeda a ostatních odborníků. Jenom tam, kde ani toto nestačí, musíme někdy pod dohledem OSPOD přivést rodinu ke spolupráci v zájmu zdraví a vzdělání dítěte. Ale represe je až ta nejzazší možnost, jednat nátlakem je špatné. Jsou ale bohužel tragické případy, které třeba končí promarněnou šancí, a to jsou nejsmutnější chvíle v naší společné práci.

Možná si někteří z těchto rodičů ani neuvědomují, že dítě zanedbávají. Odhaduji správně, že se tato situace týká spíše sociálně slabších vrstev?

Bezpochyby. Bohužel špatné jednání a nerozum vede často k nemocem, chudobě a vyloučení. Někteří rodiče, ačkoliv mají dítě pudově rádi, třeba vůbec nechápou, jak se o své dítě postarat. Situace je o to komplikovanější, když se jedná o zdravotně postižené dítě, jehož rodiče jsou sami rozumově a sociálně nezralí.

Jaký význam mají pro vás mezioborová setkání?

Mně osobně mezioborová komunikace a konkrétně pravidelná konzilia otevřela oči do světa nových oborů. Lékař zavřený ve své ordinaci nevidí, jací další odborníci s titulem před jménem a za jménem se starají o dítě a jakou výbornou práci odvádějí. Pro dítě, o které pečujeme, má spolupráce synergický účinek – osobní komunikace je mnohem víc, než když si jen zatelefonujeme nebo si předáme zprávu. Některé informace je potřeba předat si osobně – mnohé věci se prostě „nevejdou na papír“ nebo je není vhodné psát. Jsem přesvědčený, že taková konzilia by měla být nedílnou součástí práce každého pedaudiologického centra, stejně jako jsou součástí velkých onkologických pracovišť rentgenové a onkologické semináře.

Co vám připadá pro funkční spolupráci odborníků v rámci setkání naprosto klíčové?

Určitě je to o lidech. Když spolu nedokážou komunikovat, nebude to fungovat. A musíme si vzájemně důvěřovat i odborně. Věřím, že naše foniatrické pracoviště je dobré, ale nejsme o nic lepší než ostatní odborníci z nelékařských oborů a jejich práce je nezpochybnitelná. Například o poradkyních rané péče si někteří kolegové myslí, že to jsou „hodné tety“, které nic nezmůžou a radí v tom, čemu nerozumí. U nás si naopak spolupráce s centry rané péče velmi vážíme, protože dělají obrovskou práci v oblasti, kterou nepokryjí zdravotníci nebo pedagogové, a mají stejně tak vysokoškolské nebo i postgraduální vzdělání. Poradce rané péče může navštěvovat dítě v rodině, a komunikuje s ní v prostředí, které je pro dítě uvolněné, takže mnohé informace, které nám není schopno říct dítě, rodič ani školka, nám mohou říct oni. Považuji však za důležité, aby v rámci mezioborové péče fungovalo správně i rozdělení rolí. Foniatr se věnuje medicínské péči, logoped řeči a komunikaci, speciální pedagog řeší pedagogické otázky a pracovník rané péče se zaměřuje na podporu rodiny a vývoje dítěte s ohledem na jeho specifické potřeby. Musíme si správně rozdělit úlohy, aby se nestalo, že všichni dělají totéž a výsledkem jsou rozporné postupy. Můžeme být ale optimisté – na většinu závažných zdravotních problémů nacházíme možnosti léčby, a současná úroveň zdravotní péče je na podstatně vyšší úrovni, než když jsem začínal jako mladý lékař.

Připravila: Lucie Křesťanová, šéfredaktorka magazínu Dětský sluch

Fotografie: Shutterstock.com