„V medicíně není nic snadné.“

Centrum kochleárních implantací Ostrava (CKIO) vzniklo v říjnu 2013 v rámci Otorinolaryngologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava. CKIO se transformovalo z Centra péče o pacienty s kochleárním implantátem (CPPCI), které fungovalo v rámci ORL kliniky FN Ostrava od roku 2007 a poskytovalo komplexní péči o pacienty před a po kochleární implantaci provedené na jiných pracovištích. CKIO je jedním ze tří pracovišť v České republice, které se zabývá problematikou kochleární implantace a následné rehabilitace u dětí i dospělých pacientů.  Vedoucím Centra kochleárních implantací Ostrava je přednosta kliniky prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA, se kterým Vám přinášíme tento rozhovor.

Bilaterální kochleární implantace je v současné době aktuálním tématem. V čem spatřujete její hlavní přínos? Proč by si rodiče měli podle Vás pro své dítě vybrat oboustrannou implantaci?

Protože to je postup, který je v současné době považován za postup optimální, zajišťuje nejlepší rozvoj dítěte. Tak jak se vyvíjí kochleární implantáty, mění se průběžně v posledních 30 letech i indikace k operaci, tyto jsou proti tehdejší době zcela odlišné. Navíc se s v současné době snažíme implantáty dávat co nejdříve. V minulosti se dávaly pouze jednostranné implantáty, nicméně se zjišťuje, že pokud je implantace oboustranná, tak rozvoj, stimulace a využití kapacit příslušné části mozku je lepší, což přináší lepší výsledky a to má pozitivní vliv i na integraci dítěte do slyšící společnosti. To jsou hlavní důvody, proč je oboustranná implantace přínosná. Neznamená to ale, že by nešel dát jen jeden implantát. To zcela jistě ano, ale z výsledků prováděných studií, kdy se srovnávaly výsledky jednostranné a oboustranné implantace, vše mluvilo pro implantaci oboustrannou.

Uvádí se, že přínos druhého implantátu již není tak zásadní jako u implantátu prvního.

Pokud se dá jednostranný implantát a bude se to srovnávat s oboustranným, tak jednostranný samozřejmě zajistí výrazně prudší rozvoj. Dítě je před implantací neslyšící a díky první implantaci se najednou dostává do úplně jiné situace. Benefit druhého implantátu je pak v porovnáním s tímto prudkým vývojem především v detailech, například lepším směrovým slyšením, lepší srozumitelností ve společnosti, menší únavou pacientů. Ukazuje se, že oboustranná implantace je ta správná cesta. Podobně jako máme dvě nohy, nemáme jen jednu nohu, tak máme dvě uši. Kdyby bylo optimální mít jedno ucho, tak se nám vyvine jen jedno ucho a druhé už ne.

Jak je na tom Česká republika v otázce bilaterálních implantací ve srovnání se zahraničím?

Oproti jiným zemím máme myslím několikaleté zpoždění. U nás došlo k určité akceptaci tohoto postupu ze strany zdravotních pojišťoven teprve v minulém roce. V té době proběhla jednání mezi odbornou společností (Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP, pozn. redakce) a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o indikacích ušních implantátů, a jednou z oblastí, která se projednávala, byla oboustranná kochleární implantace. Do té doby, přestože se o oboustrannou implantaci žádalo, tak pojišťovny tento postup neakceptovaly a oboustrannou implantaci neschválily. Důvody byly ekonomické, ale také se delší dobu tato otázka systémově nediskutovala. V současné době si myslím, že se podařilo vytvořit indikační kritéria, která jsou akceptována i touto největší pojišťovnou i naší odbornou společností.

       prof. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA, 

Jaké jsou konkrétní zkušenosti Vašeho pracoviště s bilaterální implantací?

Na našem pracovišti jsme oboustrannou implantaci (simultánní, pozn. redakce) neprováděli. Žádali jsme o ni v minulém roce, ale to bylo ještě v době před indikačními kritérii, a to nám byla povolená, resp. zaplacená jenom jednostranná implantace. Nicméně i v této oblasti došlo k určitému posunu a zlepšení a prováděli jsme už druhou následnou implantaci u dítěte, které bylo dříve implantováno. Během několika příštích týdnů budeme provádět následnou implantaci u dalších dvou dětí, které byly jednostranně implantované v minulém roce. Takže se to svým způsobem hýbe. Naše Centrum je mladé, jsme nicméně připraveni i na simultánní oboustrannou implantaci. Ale samozřejmě dohoda se zdravotní pojišťovnou a vedením nemocnice je v tomto případě nezbytná.

Indikační kritéria tedy dovolují operovat druhý implantát pouze do tří let od první implantace. Jak postupovat u dětí, které již byly operovány před delší dobou a jejich rodiče mají zájem o druhou implantaci? Za předpokladu, že neimplantované ucho je stimulováno sluchadlem.

Indikaci druhé implantace by měl posoudit foniatr. Pokud je druhá implantace z pohledu lékaře indikovaná, tak pak ji porovnat s indikačními kritérii, která jsou dohodnutá s pojišťovnou a měla by se dodržovat. V případě, že foniatr druhý implantát indikuje a dítě platná indikační kritéria pro druhostrannou implantaci splňuje, ale pojišťovna jej z nějakého důvodu neschválí, nedá na implantát finanční prostředky, tak by to nemělo být problémem zdravotnického zařízení, ale partnera pojišťovny, v této situaci rodiče dítěte. Pokud tedy dítě indikační kritéria pro druhostrannou implantaci splňuje, tak je podle mě naprosto legitimní jít na pojišťovnu, která by měla svůj postup rodiči vysvětlit.

Můžu se zeptat, jak dlouhé bylo období mezi první a druhou implantací u následných oboustranných implantací u dětí, které jste na Vašem pracovišti prováděli?

Toto období nebylo dlouhé. Druhá implantace v obou případech proběhla do jednoho roku od první operace. Další dvě plánované následné druhostranné implantace proběhnou u dětí, které byly poprvé implantovány před šesti a osmi měsíci. To znamená, že tady nepůjde o velké zpoždění druhé implantace. Obecně je snahou – a z časového hlediska ideální – provádět obě implantace najednou. Nicméně takováto operace je delší (ne dvakrát, ale je delší). Neznamená to, že když se operace provede následně na druhé ucho, že se jedná o nějaké zpoždění. Ideální je provést druhou implantaci do jednoho roku od první operace. Indikační kritéria počítají s obdobím delším než je jeden rok, např. když dítě onemocní nebo z administrativních důvodů, maximálně však do tří let od první implantace a do věku 4 let.

V současné době je u dětí s přidruženou vadou indikována pouze jednostranná implantace. Nicméně v zahraničí je např. duální postižení sluchu a zraku jasnou indikací k bilaterální implantaci. Jak dlouho myslíte, že může trvat, než se v České republice začnou bilaterálně operovat i děti s přidruženými vadami?

Když srovnám, co se podařilo - vzniklo implantační centrum v Brně, v Ostravě, myslím, že jsme se za několik málo let posunuli o hodně. Bude to otázka několika roků, za dva tři roky budeme zase jinde. Věřím tomu, možná je to idealismus, ale myslím, že to tak bude.

Jak nahlížíte na postoj některých rodičů, kteří chtějí dítě implantovat pouze jednostranně s tím, že druhé ucho nechávají připravené pro případné nové technologie?

Ano, máme mezi našimi pacienty dítě, které se po první implantaci dobře rozvíjí, rodiče jsou šťastní. Když jsme ale diskutovali s rodiči o možnosti druhostranné implantace, rodiče nechtějí, protože čekají na kmenové buňky nebo něco podobného. Podstatné ale je, že pokud je ucho neslyšící, a i kdyby místo něj narostlo nové ucho a nebyl dříve stimulován mozek, tak je to k ničemu, nepřinese to žádný benefit. Já těmto rodičům odmítajícím druhostrannou implantaci rozumím, vnímám to. Myslím si ale, že pokud věří v kmenové buňky a možnost léčby nedoslýchavosti s jejich pomocí, že jde o falešné naděje. Kmenové buňky, o kterých se v poslední době velmi často hovoří, píše se v různých novinách, vzbuzují velké naděje, myslím si, že zatím naděje velmi nereálné.  Aplikace do klinické praxe je otázkou několika desítek let, pokud k ní vůbec dojde.

Existují výrazné rozdíly v nastavování a rehabilitaci mezi jednostrannou a oboustrannou implantací?

Myslím, že ten rozdíl není určitě tak výrazný. Dává se de facto stejný implantát, takže technicky to rozdíl není. Nemyslím si, že to znamená nějakou další zátěž. Druhé ucho jde rychleji. Pokud se už jedno ucho rozvíjí, tak druhé ucho je malá nástavba, malá zátěž, rodiče nemusí jezdit k nastavování dvakrát častěji. Co se zdvojnásobí, jsou finanční prostředky na různé káblíky a další. Dvojnásobná bude i cena za upgrade. Je třeba, aby s tím rodiče počítali. Možná jim nějaká organizace s financováním pomůže, možná ne, a v tuto chvíli to nejsou nárokové věci.

Jak by podle Vás vypadal ideální stav v oblasti bilaterální implantace?

Kdyby byl ideální stav, tak bych v prvé řadě věnoval prostředky na screening sluchu a jeho profesionální řízení. Screening sluchu provádí různá pracoviště nemocnic, ale myslím si, že z hlediska celého státu ne zcela systémově. Měl by existovat např. celostátní koordinátor screeningu, krajští koordinátoři, centrální registr. V našem kraji screening sluchu provádíme, ale děláme to vedle své normální práce, což samozřejmě vedení a koordinaci screeningu limituje (Moravskoslezský kraj jako první kraj v ČR zavedl systémový screening sluchu ve všech porodnicích v kraji, pozn. redakce). Stát, zdravotní pojišťovny by měly platit člověka, který by screening sluchu podporoval, pomáhal a metodicky řídil. Výsledkem by pravděpodobně nebyl nějaký vyšší počet neslyšících dětí nebo dětí sluchově postižených, které by screening sluchu odhalil, ale nepochybně by se podařilo posunout věk dítěte v době diagnostiky sluchového postižení ještě do časnějšího období, a o to tady jde. Zjistíme-li sluchovou poruchu včas, pak výsledky dětí s kochleárním implantátem (nebo sluchadly) jsou nejlepší. Profesionální řízení screeningu sluchu bych proto považoval za nejsmysluplnější. Jinak bych si samozřejmě přál, kdyby byl dostatek finančních prostředků, tak aby bylo možné u neslyšících dětí provádět bilaterální implantace.

Další oblastí, která by si zasloužila pozornost, je jednostranná hluchota. Např. náhle vzniklá jednostranná hluchota u dospělých, nebo i u dětí, kde se řekne, že stačí jedno ucho. Toto je oblast, kde zcela jistě zaostáváme za vyspělým světem, ten deficit je asi podstatně větší než u oboustranně neslyšících dětí. Dospělých pacientů, kteří by mohli dostat implantát, a není jim tato léčba nabídnuta, je celá řada.

Screening sluchu tedy započne celý diagnostický proces před případnou indikací kochleární implantace. Jak by měl podle Vašeho názoru diagnostický proces před implantací probíhat?

Péče o děti se sluchovým postižením by měla být podle mého názoru centralizovaná v krajském pracovišti. V Ostravě máme k dispozici kromě standardních vyšetřovacích metod také vyšetření VRA (VISUAL REINFORCEMENT AUDIOMETRY), které může vyšetření zpřesnit na základě reakcí dítěte. Využíváme vyšetření korových potenciálů, které mohou pomoci popsat přínos sluchadla nebo kochleárního implantátu. Tento diagnostický proces a rozhodnutí k indikaci kochleárního implantátu není jednoduchý, ale v medicíně není nic snadné.

Proč jste si vybral otorinolaryngologii? 

Mám bratra, je o rok starší, studovali jsme oba medicínu, a tak jsme se nějak domluvili, že jeden bude dělat krční a jeden oční. A on měl jít dělat krční, ale když se dostal na oční, tak jsme si říkali, že já nemůžu jít na stejný obor, tak já jsem šel na krční.

Změnil se podle Vás tento obor od doby, kdy jste začínal?

Otorinolaryngologie (ušní, nosní a krční lékařství) se změnilo za poslední 3 - 4 desetiletí zcela zásadně. Co se rozvinulo zcela nově, jsou např. endoskopické metody, endoskopické operace. Třeba v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin se prováděly operace ze zevního přístupu, to se prakticky dneska neprovádí. Významně se rozvinula endoskopická diagnostika. Dříve u každého pacienta, u kterého jsme neviděli do hrtanu, jsme museli provést vyšetření hrtanu v celkové anestezii. Dneska naprostou většinu pacientů vyšetřujeme pomocí endoskopů přímo v ambulanci.

Výrazným způsobem se změnila také léčba nádorů v oblasti hlavy a krku, která směřuje k co největšímu zachování orgánů a základních funkcí (polykání, mluvení, dýchání) a kvality života i po ukončení léčby.

Celý obor se posunul obrovským způsobem. Změnila se medikace, třeba v oblasti nosu se využívají kortikoidy, pomocí kterých se dá vyřešit celá řada stavů, které by byly dříve operovány. Jsem v praxi přes třicet roků a ten obor je úplně někde jinde. Myslím si, že držíme krok se světem.

A v oblasti péče o děti se sluchovým postižením? V čem vidíte zásadní změny od období před třiceti lety?

Myslím, že vyšetřovací možnosti, dostupnost péče specialistů je lepší, zlepšilo se výrazně i přístrojové vybavení. Jsme tak schopni dříve detekovat sluchovou poruchu a léčit ji. Zásadním způsobem se zlepšila kvalita sluchadel, u neslyšících dětí kvalita kochleárních implantátů ale i jejich indikací. Tento pokrok umožňuje u řady dětí lepší začlenění do většinové slyšící populace a jejich uplatnění ve společnosti. Jsem tedy přesvědčen, že pokrok v této oblasti je výrazný. Přesto před námi stojí další úkoly (zlepšení screeningu sluchu u novorozenců, sledování stavu sluchu u předškolních dětí), kterým se musíme dále věnovat a které se musíme snažit prosadit.

Připravila: Anna Kučerová

autorka je vedoucí Rané péče pro Moravu a Slezsko Centra pro dětský sluch Tamtam, o.p.s.

Foto: archiv P. Komínek, Shutterstock