Péče o dítě

Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života

25. května 2015

Psychomotorický vývoj, je vývoj dítěte po stránce pohybové a psychické, přičemž obě tyto stránky spolu úzce souvisí a navzájem se ovlivňují.

Jeho znalost je důležitá ať už k odhalení různých onemocnění či pouze poruch, které v pozdějším věku mohou vést k vadnému držení těla, skolióze nebo jinému problému s pohybovým aparátem. Právě na vývoj pohybu se zaměříme v následujících stránkách.

Diagnostika rozhodně patří do rukou lékaře – pediatra, popřípadě neurologa, nebo fyzioterapeuta. Přes to je to právě matka, která je s dítětem většinu času a nejlépe ví, co dítě během aktivního času zvládá a právě ona může velkou mírou přispět k tomu, aby dítě směřovalo během vývoje tím správným směrem. Diagnózu stanovuje lékař, zpravidla ji neuzavírá před dokončeným prvním rokem života, ve kterém se nervový systém ještě stále mohutně vyvíjí a dozrává.

Při práci s rodiči se velmi často setkávám s odporem děti tzv. “škatulkovat” a popírat jejich individuální vývoj. Pokud ovšem chceme něco hodnotit, musíme si stanovit nějakou normu, se kterou budeme porovnávat.

Ve svém hodnocení pohybového vývoje musí odborník vycházet ze 4 základních hledisek:

spontánní hybnost (posturální aktivitu), která je jedním z hlavních projevů správné funkce nervového systému
posturální reaktivita, kdy hodnotí dítě při provokovaných změnách polohy těla (7 polohových reakcí), které jsou standardizovány pro jednotlivá věková období kojeneckého věku
vyšetření novorozeneckých reflexů
vyšetření a zhodnocení svalového napětí

Tato kritéria jsou navzájem úzce propojena a jsou typická pro určité věkové období dítěte. Nelze je proto hodnotit jednotlivě bez souvislostí a jednorázově. Důležité je opakované vyšetření s vyhodnocením změn v čase a v souvislostech i s dalším klinickým obrazem (předčasné narození a rizika s ním spojená, stav dítěte z interního hlediska, ložiskový neurologický nález, psychický vývoj dítěte, emotivní ladění dítěte při vyšetření, atd.).

Cílem tohoto článku není, aby si rodiče prováděli diagnostiku sami, ale aby věděli, co mohou v daném věku od dítěte očekávat a jakým způsobem v běžném denním životě mohou pro správný vývoj dítěte přispět.

U předčasně narozených dětí se zavádí termín korigovaný věk, tedy věk, který by měli, pokud by se narodili v řádném termínu. To znamená, že jeho vývoj hodnotíme tak, jako by se dítě narodilo až v předpokládaném termínu porodu. Pokud tedy přišlo na svět např. o tři měsíce dříve, budeme ho v jeho půlroce posuzovat jako dítě, kterému je čtvrt roku. Korekce věku se u nedonošených používá dva až tři roky.

Psychomotorický vývoj dítěte hodnotíme v prvních dvou trimenonech (do 6 měsíců) v poloze na břiše a na zádech.

Novorozenec (období 0 až 1 měsíc)

V poloze na zádech:

V poloze na bříšku

· asymetrická poloha (typická do 3. m) asymetrie trupu se řídí asymetrickým postavením hlavy - hlavička otočená doprava=bříško otočené taktéž na tuto stranu

· hlava v záklonu a mírném úklonu

· pánev nakloněná na jednu stranu a je vystrčená zadečkem vzhůru

· dítě naléhá na hrudník

· končetiny má skrčené pod tělíčkem

· drží si polohu, jakou mělo v břiše matky

Na konci prvního měsíce by mělo dítě být schopno otočit hlavičku z jedné tváře na druhou. Preferování jedné strany je přirozené. 50% dětí má na konci prvního měsíce oční kontakt

8 týdnů:

V poloze na bříšku

V poloze na zádech:

· 100% kontakt – dívá se do očí, úsměv

· hlavu zvedá od podložky, volně jí otáčí na obě strany, při otočení hlavy jsou úklony trupu

· zatížení těla je v oblasti pupku a střední části předloktí

· prsty jsou v pěstičkách, které nejsou křečovité a občas se rozvinou

· ručičky se začínají rozvolňovat, palec je většinu času mimo sevřenou pěst

· celkově se mimiko uvolňuje ze skrčené pozice

· dolní končetiny opírá patami o podložku

· koordinace ruka-ruka – spojení horních končetin

V tomto období je důležité podporovat otáčení hlavičky na obě strany. Pokud se tomu tak neděje, je potřeba upoutávat pozornost dítěte například tím, že ho přesouváme v postýlce tak, aby dítě k otáčení stimulovalo venkovní světlo. Také využíváme různé hračky a stálému pokládání hlavičky k jedné straně můžeme zamezit i podložením válečky.

Pokud má dítě sklony k častému zaklánění hlavy, případně se prohýbá do luku, musíme se snažit tuto reakci nevyvolávat. Proto dítě nezvedáme úchopem pod krkem, ale pod hlavičkou a nenosíme dítě ve svislé poloze s tváří směrem k nám. Provádíme takzvané „klubíčkování“. V poloze na boku mu podkládáme pod záda váleček, a to po celé délce těla. Můžeme například využít stočený měkký ručník.

Aktivní část dne by dítě mělo strávit na rovné, pevné podložce, nejlépe na zemi. Pozor na dostatečnou bezpečnost prostoru, průvan a prochladnutí.

Velmi důležitá je pravidelná poloha dítěte na bříšku, která je vzhledem k nespokojenosti dítěte často opomíjena. V poloze na břiše by dítě vzhledem k prevenci syndromu náhlého úmrtí (SIDS) nemělo spát.

"Pasení hříbátek"

až 4. měsíc:

V poloze na bříšku

V poloze na zádech

· první napřímení – „pasení hříbátek

· dítě alespoň na kratší dobu zvládne být v symetrické poloze

· opora o lokty a pánev (stydkou kost)

· hlava napřímená, bez záklonu, otáčí se v rozsahu 30 na obě strany

· dítě otevírá pěstičky, dolní končetiny jsou volně natažené na podložce, zadeček se nezvedá

· opora těla je mezi lopatkami a trup je v napřímení

· nožičky zvedá do 90 stupňů ve všech kloubech na dolních končetinách

· hlava je na středu, není záklon ani úklon, volně se otáčí na obě strany bez nutnosti pohybovat trupem

· hraje si s ručičkami, zraková kontrola se podílí na cíleném uchopování, ruka začíná uchopovat hračku nabídnutou ze strany, přes svoji malíkovou stranu dlaně

· dítě není schopno úchopu ze střední roviny, pokud je mu hračka takto nabídnuta, snaží se hračku uchopit celým tělem – rukama, nohama, ústy

· kontakt palců na dolních končetinách (4 měsíce)

Tento měsíc je vývoji dítěte po mnoha stránkách klíčový a nedostatky se poté odrážejí I v následujících měsících.

Problematikou tohoto období velmi často bývá predilekce hlavičky, kdy dítě preferuje otáčení hlavičky k jedné straně. Ideální je predilekci odchytit již drive, protože díky ní dítě nemůže zvládnout první vzpřímení a v opoře na bříšku přepadává k jedné straně. Takovéto postavení hlavy poté způsobuje asymetrii trupu.

Dalším častým problémem bývá nedostatečná svalová aktivita svalstva bříška a krátkých ohýbačů krku (ventrální muskulatury). Dítě poté nedostatečně klopí pánev, nemůže se v poloze na břiše opřít o stydkou kost, hlavička je v záklonu (reklinaci) a dítě má oporu na pupku. Chybí napřímení v oblast krku a na zádech a v záhlaví se tvoří kožní řasy.

V leže na zádech má tendence k záklonům hlavy a dolní končetiny není schopno zvedat dostatečně vysoko od podložky, často se jakoby “jistí” oporou o patičky.

Dítě je nutné pravidelně nechávat na bříšku, v leže na zádech stimulujeme zvedání dolních končetin hračkami na hrazdičce. Opět je vhodná pevná a rovná podložka, nejlépe zem.

4,5. měsíc:

V poloze na bříšku

V poloze na zádech

· opora o jeden loket a druhostrannou nakročenou dolní končetinu, vzniká první zkřížený vzor, druhá ruka je tak připravena k úchopu hračky od malíkové strany ruky (ulnární úchop) na příslušné straně těla

· otočení se hlavy a hrudníku ke hračce, uchopení hračky nataženou rukou, zvednutí paže nad horizontálu

· sílí zájem o hračku

· snaha přetočit se na bok, ideálně přes pokrčení dolních končetin a přizdvihnutí zadečku

· kontakt vnitřních hran chodidel

· sahá si po těle v úrovni kyčlí, natáčí nohy na stranu – rozvoj tělesného schématu (představy o svém vlastním těle)

měsíc

V poloze na bříšku

V poloze na zádech

· vzpřimování se na natažené horní končetiny, ruce se opírají o část dlaně až zápěstí, prsty lehce pokrčené, hlava napřímená

· dítě by mělo bez problémů umět střídat oporu o pravou i levou ručičku a protilehlou nožičku

· při kontaktu s hračkou ve střední linii střídá vzor opory o zápěstí se vzorem plavání („letadlo“), houpe se na pupku, zvedá hlavu

· přetáčí se na bok, počátky přetáčení na břicho

· kontakt dolních končetin – celá chodidla

· sahá si ručičkama po těle – kolena, bérce, popřípadě prsty u nohou

· hraje si s ručičkama, mělo by zvládnout bez problému přendat si z jedné ruky do druhé hračku, začíná se natahovat pro hračku přes střední čáru

Ve 4. a 5. měsíci opět sledujeme hlavně symetrii těla v leže na břiše a na zádech, která by již měla být samozřejmostí. Dále si všímáme, zdali dítě zvládá zkříženou oporu na obě strany, mělo by tak učinit během 2-3 týdnů. Počáteční preferování jedné strany je přirozené, stejně by tomu mělo být u přetáčení se na bok. Pokud dítě není schopno zkříženého vzoru, nemá možnost uvolnit ruku pro uchopení hračky a vývoj se brzdí. V tomto období také prvně začínáme nabízet hračku ze střední roviny.

měsíc

V poloze na bříšku

V poloze na zádech

· druhé napřímení – vzpřimování se s oporou o rozvinuté dlaně, horní končetiny natažené v lokti, zatížená stehna, hlava se nezaklání, tuto polohu často střídá s polohou „letadlo“ či jinak nazývanou „kojenecké plavání“

· objevuje se radiální úchop – otevírá ruku od palce, po hračce sahá celou ručičkou s otevřenou dlaní

· s oporou o dlaně vyhasíná úchopový reflex horních končetin

· seznamuje se s oporou o kolena, zvedne pánev a podsune dolní končetiny

· zvýšené slinění – projev snahy

· pivotuje – pomocí horních končetin se točí okolo své osy

· dokončení otočení do polohy na břicho, na obě strany v rozmezí 2-3 týdnů

· kontakt ruka- noha – ústa – chytá prsty dolních končetin, dává je do úst

· dýchání hrudníkem, vyzrává orofaciální oblast, je připravena na žvýkání potravy

· dítě by již nemělo šilhat, lehké šilhání do 6. měsíce je považováno za fyziologické

V tomto období si opět všímáme asymetrií, sledujeme, zdali se dítě přetáčí na obě strany, stimulujeme méně užívanou stranu hračkou a podporujeme hru dítěte v poloze na boku.

měsíc

· otáčení se ze zad na břicho a zpět na obě strany

· válí sudy, pivotuje

· “ochutnávání nožiček”

· svaly na zádech a na břiše by měly být v rovnováze – dobrý předpoklad pro lezení

· na břiše při opoře o dlaně a natažené horní končetiny již bezpečně uvolní jednu ruku k úchopu hračky

· plazení se (tulenění se) – střídavý tah jednou a druhou horní končetinou, dolní končetiny se neúčastní pohybu – přechodné stádium

· souhra jazyka a mimického svalstva dokáže nadbytek slin posunout směrem k hrtanu – vyjma růstu zoubků dítě přestává slinit, dochází k tvorbě prvních slabik

· šikmý sed – vzpřímení trupu na boku, nejprve přes loket, pak na rozvinutou dlaň

· pinzetový úchop – ruka rozvinuta na tři paprsky – palec, ukazovák a zbylé tři prsty

8.-9. měsíc:

· lezení – diferencované zaujetí polohy na čtyřech (rychlejší děti 8m)

· volný (podélný sed), do kterého de dítě dostává ze šikmého sedu odstrčením se nebo z polohy na čtyřech přes šikmý sed

· první postavení se, chůze stranou podél nábytku – začátek kvadrupedální chůze v horizontále, nejprve se dítě drží okraje nábytku, postýlky, později stačí opření dlaněmi o stěnu

· se stojem a chůzí mizí úchopový reflex nohy

10.-12. měsíc

· pohyb v prostoru libovolně dopředu I nahoru

· první krok do volného prostoru většinou mezi nábytkem

· samostatný stoj

· první kroky dopředu bez souhybu horních končetin

· chůze – do 15. – 18. měsíců normální vývoj dítěte

Od sedmého měsíce dítě vstupuje do prostoru. Dochází ke spojení vývoje z polohy na zádech a z polohy na břiše. Zdravé dítě je motivováno hračkou, matkou a svým okolím dosáhnout cíle a neustále se posouvat k dokonalejšímu typu lokomoce. Od pivotování přes plazení se dítě postupně dostává na všechny čtyři až do fáze lezení, které je pro posílení svalstva dítěte před samotnou vertikalizací velmi důležité. Z počátku je lezení nezralé. Nožičky jsou vice od sebe, pánev se při lezení vychyluje do stran, trup je prověšený dolu, lopatky odstávají a ručičky se vtáčí dovnitř. Postupným tréninkem se mění v lezení zralé. Není důležité, zdali dítě dříve sedí nebo leze.

Dítě potřebuje tréninkem do každé fáze lokomoce dospět, proto se nedoporučuje vývoj dítěte uspěchat. Není vhodné dítě posazovat dříve, než se posadí samo a vodit ho za ručičky. Stejně tak nevhodná jsou různá chodítka a hopsadla.

Velmi často se děti uchylují k sedu mezi patičkami a k překážkovému sedu. Vytvářejí si tak “lacinou” větší základnu, kdy pánev není v ideálním postavení a svaly břicha, pánve a zad nejsou dostatečně a správně zapojovány. Navíc vnitřní rotace v kyčelních kloubech může nepříznivě formovat tvar hlavice stehenní kosti a jamky v kosti pánevní. Proto se doporučuje dítě formou hry z tohoto postavení pravidelně vyvádět.

Přes to, že jsme si zde popsali ideální, především motorický vývoj dítěte, musíme mít stále na mysli individualitu dítěte. Jsou děti dravější, vice pohyblivější s větším svalovým napětím, které dané dovednosti budou zvládat dříve a naopak, děti “buclatější” nebo “línější” s nižším svalovým napětím a s menší motivací k pohybu, které budou pozadu. Maximálně důležité je především sledovat kontinuitu a kvalitu vývoje. Pokud víme, že dítě zvládlo kvalitní první vzpřímení na konci 4. měsíce, neměli bychom očekávat, že bude v 8. měsíci lézt a v roce chodit.

Zjistíme-li významnější, odchylky je vhodné poradit se s odborníkem. V první řadě je to pediatr, který zváží vyšetření dětským neurologem, eventuálně vás přímo odkáže k fyzioterapeutovi na rehabilitaci. Jako v každém oboru jsou specialisté, kteří jsou benevolentnější a jiní zase přísnější.

Samotnou terapii provádí fyzioterapeut. V současnosti se v terapii využívá řada konceptů ovlivňujících nervový systém dítěte: nejčastěji se jedná o Vojtovu reflexní terapii a Bobath concept. V poslední době se v České republice také setkáváme s ACT metodu a přístupem Jarmily Čápové BPP. Je volbou fyzioterapeuta, které metodiky při své práci využívá.

Účinnost Vojtovy metody u dětí s DMO nebo jinou vážnější poruchou je nesporná. Mnoho postiženým dětem pouhým pravidelným cvičením výrazně pomohla a po letech problém zmizel nebo dítě dosáhlo výrazných pokroků. U lehčích poruch psychomotorického vývoje, je užití Vojtovy metody věcí diskuze. Osobně se domnívám, že opodstatněný význam má, ale nemusí být za každou cenu první volbou při terapii. Velmi diskutovaný je také negativní vliv cvičení Vojtovy reflexní terapie na psychiku dítěte, který doposud nebyl prokázán. Je pravda, že při cvičení miminka často pláčou, ale není to z důvodu bolesti, pouze protestují, protože se jim nelíbí, že je dáváte do pro ně nepřirozených poloh a nutíte je v nich zůstat.

Dnešní doba umožňuje veliké možnosti, co se týče péče o dítě. Pokud si nejste i přes konzultaci s pediatrem jisti, zdali se Vaše dítě vyvíjí v pořádku, zkuste se objednat přímo k neurologovi nebo fyzioterapeutovi na konzultaci. Nikdo nezná své miminko lépe než vy sama a pokud se Vám něco nezdá, raději třikrát řešte zbytečně než jednou pozdě.

Autorka: Markéta Brabačová

Autorka je fyzioterapeutka.

Foto: archiv autorky